空心螺纹钉加张力带钢丝治疗髌骨横形骨折18例

贾利国，李云惠，韩文瑞，张永军，郑 毅

(盂县人民医院，山西盂县 045100)

髌骨骨折临床上较多见，占全部骨折的10%，其中横形骨折占髌骨骨折的2/3。髌骨的重要性早已被人们熟知，不仅是膝关节的组成部分，而且在其功能活动中起重要作用。髌骨骨折后伸膝装置连续性发生中断，膝关节功能几乎完全丧失，如果治疗不当，膝关节功能不仅会减退，甚至遗留较严重的并发症，给患者造成很大的痛苦和行走的不便，因此及时治疗越来越受到人们的重视。治疗时在精确复位的同时，还需坚强内固定，便于患者术后早期活动，利于关节功能的恢复。2008年至2011年期间，盂县人民医院收治18例髌骨横形骨折患者，均采用空心螺纹钉加张力带钢丝内固定治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组18例患者，男性8例，女性10例，年龄28～60岁，平均48岁，均为单侧新鲜横形骨折，无心、脑、肺等合并症。

1.2 手术方法

取硬膜外或联合麻醉，平卧位取髌前正中纵向S形切口，长约10 cm，逐层切开分离，显露骨折处，冲洗、清除关节内积血，清理骨创面，复位骨折，确认关节面平整后，用巾钳临时固定，在屈膝呈10°～20°位下用2根导针自髌骨远端逆行穿入近端骨折块，正位上两针各在髌骨中外1/3与中内1/3交界处，侧位上应靠近关节面，然后顺导针植入两枚长度合适的空心螺纹钉，长度要短于骨隧道，加压固定骨折线，最后用细钢丝穿过空心钉在髌骨表面作“8”字交叉固定，试行活动见骨折固定可靠后，缝合髌前筋膜及髌旁支持带，闭合刀口。

1.3 术后处理

术后48 h拔引流条;常规用广谱抗生素5～7 d，低分子肝素钠皮下注射7～10 d;术后第1天开始行股四头肌等长收缩锻炼，第2天拍片复查骨折复位情况，1周后开始卧床行膝关节伸屈锻炼，2～3周开始扶拐下床活动。

2 结果

本组18例患者，随访6～24个月，平均18个月，均骨性愈合，手术复位前后情况比较见图1、图2。术后无螺钉、钢丝折断或松脱、退出，无骨折端分离、不愈合或再折病例发生。按陆裕朴疗效评价法［1］，膝关节功能分为优、良、可、差，其中优17例，良1例。

图1 手术前X线片

图2 手术后X线片

3 讨论

髌骨是人体最大的子骨，略呈三角形，尖端向下，被包埋在股四头肌腱内，后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面相关节，形成髌股关节，是膝关节的重要组成部分。直接或间接暴力均可造成其损伤，直接暴力因外力直接打击在髌骨上，多呈粉碎性骨折，间接暴力多是由于股四头肌骤然收缩，牵拉髌骨向上，髌韧带固定在髌骨下部，而股骨髁部向前顶压髌骨形成支点，三种力量同时作用即可造成髌骨骨折，多为横形骨折。髌骨骨折会导致伸膝装置连续性中断及潜在着髌股关节失配，使关节功能几乎完全丧失，若治疗不当会严重影响膝关节功能，甚至遗留较严重的并发症，给患者带来很大的痛苦和不便。有学者认为，髌骨关节面不平整程度超过1 mm，其创伤性关节炎的发病率就增加约20%［2］。因此治疗应最大限度地恢复关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑。同时给予较牢固的内固定，患者即可早期进行膝关节伸屈锻炼，这样不仅可以减少或减轻股四头肌粘连、肌肉萎缩及肌力减退，防止膝关节僵硬，而且可以早期行膝关节关节面的磨糙，更有利于关节功能的恢复，防止创伤性关节炎的发生。

一般情况下，髌骨骨折超过2～3 mm移位，关节面不平整超过2 mm，合并伸肌支持带撕裂骨折，最好采用手术内固定治疗［2］。由于股四头肌收缩都将在髌骨表面产生牵张力，骨折端前面承受应力较大，极易造成骨折分离移位，所以内固定时要考虑到张力侧要有足够的抗张力强度，否则早期功能锻炼极易造成骨折块前面分离。目前其内固定方法虽然很多，但是除AO张力带内固定较牢固外，其他方法都不够坚强，术后尚需适当外固定，这样会使膝关节失去早期活动的最佳时期，而出现关节粘连、僵硬及肌无力等，不能有效地恢复其功能而遗留各种并发症。AO张力带内固定虽较其他方法可靠，术后可早期行关节功能锻炼，有利于功能的恢复，但技术要求较高，常因克氏针两侧距离不等导致钢丝固定的稳定性不佳，两侧张力不平衡产生扭矩，早期活动时极易出现骨折块移位;更常见的是因克氏针太长或上端弯曲部未敲入骨内，活动时对周围组织的刺激作用，造成患者局部疼痛等不适感，影响膝关节的伸屈锻炼，导致关节功能恢复不满意;太短又容易出现钢丝松脱而内固定失效。而空心螺纹钉加张力带钢丝内固定治疗髌骨横形骨折，不仅符合髌骨骨折的治疗原则，操作更简单，固定更安全、可靠，克服了AO张力带固定的诸多缺点，而且空心钉相对而言有更高的抗弯强度，也有对骨折端的拉压力，同时张力带钢丝通过穿越空心钉在髌骨表面“8”字缠绕固定后，也可产生较好的加压作用。另外，空心螺纹钉加张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折也符合张力侧固定原理，能有效对抗膝关节早期活动时髌骨表面产生的分离应力，使髌骨固定更稳定，可较早地行膝关节伸屈锻炼，有利于关节面的磨糙及股四头肌肌力的恢复，使关节功能恢复更满意，减少各种并发症的发生。有统计数据证明，此方法在内固定稳定性、临床愈合时间以及膝关节功能恢复情况等方面均明显优于克氏针加钢丝内固定治疗［3］。其关键点就是空心钉要靠近关节面，更能够增加固定的牢固性，而且空心钉长度应短于骨隧道长度，避免钉尖对钢丝的切割作用造成钢丝的断裂，使内固定失效。

本组18例患者均采用空心螺纹钉加张力带钢丝内固定治疗，术后第1天开始行股四头肌等长收缩锻炼，第2天拍片复查骨折复位情况，1周后开始卧床行膝关节伸屈锻炼，2～3周开始扶拐下床活动。无1例发生螺钉、钢丝断裂、松脱及骨折块分离移位现象，明显减少了术后内固定失败的发生率，更有利于关节功能的恢复，效果良好，值得临床推广使用。

［1］陆裕朴.部分切除治疗髌骨横断及一端粉碎骨折的远期疗效［J］.中华骨科杂志，1986，6:280.

［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版.北京:人民军医出版社，2010.

［3］林 源，王进军，曲铁兵.空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横形骨折［J］.中华骨科杂志，2005，25(1).12-15.