经尿道等离子双极电切术治疗中老年女性膀胱颈部纤维化

曹居栋，黄宝胜

(1.大同市第二人民医院，山西 大同 037005;2.大同市第一人民医院，山西 大同 037005)

自2005年5月至2010年8月大同市第二人民医院采用经尿道等离子双极电切术治疗中老年女性膀胱颈部纤维化患者51例，并对其术后疗效进行随访，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组51例，年龄47～89岁，平均69.8岁，病程10个月～16年，其中单纯排尿困难者17例，伴膀胱刺激症状者22例，伴尿潴留及充盈性尿失禁者8例，伴肾积水、双侧输尿管扩张及肾功能不全者4例。

1.2 临床表现及诊断

临床症状以进行性排尿困难为主，表现为排尿费力、尿流细小、分段排尿、排尿淋漓、伴发膀胱刺激症状、尿潴留及充盈性尿失禁，长期梗阻以致引起泌尿系反复感染及肾积水，双侧输尿管扩张及肾功能不全等症状。本组51例患者均在院外多次使用抗生素治疗但效果不佳，病情反复发作且逐年加重，影响正常生活，经肛门直肠指诊、膀胱镜检、最大尿流率测定及B型超声膀胱残余尿量测定等检查而诊断。在行F21号膀胱镜检镜鞘插至膀胱颈部时，51例患者均有紧缩感，不易扩张。镜下可见尿道内口后唇不同程度隆起、抬高，局部组织肥厚僵硬，后尿道并无实际狭窄，膀胱内可见小梁、小房、或憩室形成，有的病变已沿伸到膀胱三角区，使三角区明显隆起，但均未见侵犯输尿管开口。嘱病人作排尿动作时，可见膀胱颈部活动受限。6例患者因伴有急性尿潴留无法测定最大尿流率，其余45例患者最大尿流率测定在6.7～14.5 mL/s之间。B超膀胱残余尿量测定，残余尿量大于200 mL的4例，在200～100 mL的21例，在100～50 mL的26例。其中有6例肛门直肠指诊时发现，肛门括约肌收缩运动减弱，加行膀胱测压及尿流动力学检查(膀胱内压均增高大于70 cmH2O)均提示:膀胱逼尿肌功能正常，膀胱颈部出口梗阻，排除神经源性膀胱的可能。4例并发肾积水，双侧输尿管扩张及肾功能不全的患者，加行静脉肾盂排泄造影或核磁共振检查，均排除肾脏、输尿管其他病变。该4例患者术前均予留置导尿一周，持续引流尿液，待肾积水、双侧输尿管扩张及肾功能改善后再行手术治疗。

1.3 治疗方法

本组51例患者均采用英国Gyrus等离子双极电切治疗仪行经尿道膀胱颈部纤维化切除术，均采用连续硬膜外麻醉。患者取截石位，用生理盐水做介质为膀胱灌洗液持续冲洗。经尿道插入等离子双极电切镜，进镜后首先观察膀胱颈部后唇抬高程度，局部组织肥厚向膀胱内突程度，以及向膀胱三角区及后尿道侵犯程度。使膀胱充盈在150 mL左右，选择电切功率120 W，电凝功率80 W。电切时，先于截石位6点处采用由内向外拉式沿病变基部开始切除，直至使膀胱三角区与后尿道大致平齐，然后沿此标志线向两边分别将局部肥厚组织逐层切除，病变切除后创面电凝止血。切除标本送病理检查。病理检查报告有三种情况:肌肉组织增生30例、结缔组织增生18例、腺样组织增生3例。退镜检查后尿道呈楔形张开，对于局部肥厚组织向膀胱内突严重的，注意尿道内口有无活瓣的形成，局部肥厚组织向后尿道侵犯严重时，切除时一定要注意尿道括约肌的损伤，以免尿失禁的发生。手术结束后，留置导尿管1周持续引流尿液，同时给予抗生素治疗3 d，预防感染。患者出院后随访15～48个月，平均21.6月。随访内容:a)排尿症状评分:利用IPSS的7个症状指标作为症状评分指标，评分等级和方法同IPSS;b)生活质量指数:评分方法同前列腺增生症排尿症状对生活质量的影响;c)最大尿流率及残余尿量测定;d)膀胱尿道镜检查。

2 结果

本组51例中有42例获得随访，随访率82.3%。42例随访患者中，2例于术后6个月出现排尿不畅，B超残余尿量测定分别为45 mL、58 mL，进行膀胱尿道镜检查，见膀胱颈部平坦，均无增生组织，黏膜生长正常，色泽正常，无明显充血水肿，尿道无狭窄处。予尿道扩张术，每周1次，共3周，随访1年，症状消失。本组51例均顺利完成手术。手术时间为10～30 min，平均22 min，术中出血很少，均未输血，无电刺激反应，无膀胱损伤、破裂及阴道穿孔，术后无继发膀胱破裂及输尿管、尿道狭窄、尿失禁发生。随访后比较治疗前后的测定指标，见表1。

表1 42例患者治疗前后结果平均值比较

3 讨论

女性膀胱颈部纤维化也称膀胱颈部挛缩或女性“前列腺病”，该病可发生于任何年龄，以老年患者居多。随着年龄增加，发病率逐渐增高，症状逐渐加重。近年来随着生活质量的提高，就诊率增多，成为泌尿外科的常见疾病。其治疗方法很多，主要包括尿道扩张术、耻骨上膀胱颈部切开术、耻骨上膀胱颈部后唇楔形切开y－v成型术、经阴道膀胱颈部肌层切开术、经尿道膀胱颈部激光及电切术等。经尿道等离子双极电切术治疗中老年女性膀胱颈部纤维化是一种安全有效的手术方法。其优点为操作简单，便于掌握，止血效果好，视野清晰，疗效确切。女性膀胱颈部挛缩病因尚不明确，可分为先天性和后天性两大类，先天性多由胚胎发育障碍、膀胱间叶组织发育异常所致。本组51例患者均为后天因素所致，可能为膀胱颈部长期慢性细菌感染、膀胱结石等慢性刺激引起膀胱颈部黏膜充血肥厚，黏膜下细胞浸润，妨碍了膀胱逼尿肌收缩时膀胱颈部的开放机制，引起排尿梗阻;或是由于长期慢性炎症刺激，膀胱颈部黏膜下层及肌层纤维弹性组织增生与挛缩，引起排尿梗阻。也有认为女性尿道周围腺体与男性前列腺同源，到中、老年后激素平衡失调，致尿道周围腺体增生产生梗阻。Gyrus等离子电切其原理是通过电机产生一种射频能量，将电极周围的导体介质转化为等离子体，这种等离子体具有足够能量，将欲切除的组织内的有机分子键打断，从而将组织汽化破坏切除，减少碳化现象。电切能量易于控制，温度低，仅40～70℃，避免了组织烧伤和碳化，避免了术后疤痕挛缩继发梗阻。电极前端双环自成回路，对安装起搏器的病人影响小，回路间距小，电流无需与体外的负极形成回流，避免影响到神经原而引起闭孔神经反射，因此不会造成膀胱破裂、阴道穿孔及尿液外渗等并发症。

本资料结果表明，经尿道等离子双极电切术治疗膀胱颈部纤维化，随访15～48个月，治疗后各段指标均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(均P＜0.05)，且术后恢复快，并发症少，是一种微创、简单、安全有效的方法。

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