改良式腹膜外剖宫产术在临产后的应用

魏志聪，代素芬，刘晓燕，庞加英，杨静娴

(山西煤炭中心医院，山西太原 030006)

由于社会潜在因素的影响，尽管大力提倡自然分娩，剖宫产率仍不断上升。传统的腹膜内剖宫产易引起盆腔粘连，而腹膜外剖宫产损伤小，出血少，并发症少，几乎无盆腹腔粘连，因而在临床被广泛应用。山西煤炭中心医院对此手术进行了改进，使手术操作简单、快速、易掌握。2008年10月至2010年9月，山西煤炭中心医院妇产科对收治的临产后阴道试产失败而行剖宫产的80例产妇行改良腹膜外剖宫产术，并与同期80例行腹膜内子宫下段剖宫产术的产妇作对照，比较两组手术时间及术后恢复情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2008年10月至2010年9月临产后试产失败行改良腹膜外剖宫产术的产妇80例为观察组，年龄21～41岁，孕周37～42周;选同期同类产妇80例为对照组，行腹膜内子宫下段剖宫产术，两组均为单胎头位初次剖宫产者。剖宫产指征为胎儿窘迫、产程阻滞等。两组孕周、平均年龄、产程时间、麻醉方式等均无差异(均P ＞0.05)。

1.2 方法

对照组行腹膜内子宫下段剖宫产术，手术方式参见文献［1］。观察组行腹膜外子宫下段剖宫产术，采用改良式两指快速分离法，采用腰硬联合麻醉。取耻骨联合上2 cm处做横切口，横行切开皮肤约10 cm，切口中间切开皮下约3～4 cm，直达筋膜层，用直剪刀裁开筋膜，钝性分离腹直肌。助手将左侧腹直肌向左拉开，术者用双手食指于膀胱左下侧缘处，挑起腹横筋膜，用双手上下撕拉，推开膀胱前脂肪，暴露膀胱三角区，可见黄色脂肪堆，将脂肪堆向外推移，清晰地暴露出子宫反折腹膜，于其下方用血管钳将宫颈前筋膜分开达光滑的子宫下段，术者双食指从分开的宫颈前筋膜下，自左向右插入钝性撕开，将宫颈前筋膜、部分反折腹膜、膀胱后壁与子宫下段游离翻转膀胱，将腹膜与膀胱逐渐分离，直到充分暴露子宫下段，如腹膜反折缘位置太低，妨碍子宫切口，可于该缘下方切开宫颈前筋膜并上推反折腹膜。切开子宫下段，娩出胎儿及其附属物，缝合子宫壁。缝合子宫后，膀胱侧窝处要严密止血，并用生理盐水甲硝唑冲洗，复位膀胱，并将打开的膀胱前筋膜用2～0薇乔线间断缝合1～2针，使其关闭，依次关腹。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理，数据用±s表示，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

观察组胎儿娩出时间及总手术时间短于对照组，差异有统计学意义(均P＜0.05);两组在术中出血量、新生儿评分、新生儿体重方面无明显差异(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组术中情况比较(±s)

表1 两组术中情况比较(±s)

观察组 3.94±0.90 24.69±2.38 304.56±4.37 8.9±0.59 3514.28±5.82对照组 5.83±1.03 40.02±2.71 298.32±4.16 8.7±0.74 3 560.19±5.15 t值12.388 6.43 3.19 2.53 2.96 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组术后情况比较

观察组术后肛门排气时间、产妇下床活动时间明显短于对照组，术后病率比较，两组差异有统计学意义(均P ＜0.05)。见表2。两组切口愈合均为Ⅱ/甲，未出现切口感染及晚期出血情况。观察组有3例在分离过程中腹膜撕破，给予缝合，不影响手术效果。

表2 两组术后情况比较(±s)

表2 两组术后情况比较(±s)

观察组20.37±3.27 30.47±3.64 10.3对照组 37.52±4.19 43.65±3.26 51.4 t值或 χ2值7.36 6.84 12.35 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

剖宫产术是处理产科异常分娩的一种有效措施，能及时挽救母儿生命，有效降低孕产妇及围生儿死亡率，是产科常用手术方式。近年来剖宫产率不断升高，本院2006年至2008年剖宫产率为27%，而2008年至2010年剖宫产率为35%～40%。二次剖宫产率也在升高，打开腹腔后发现均有不同程度的粘连，有的甚至难以进入腹腔，只能勉强暴露子宫下段，取出胎儿，增加了手术难度及风险，给产妇及医生带来了许多不必要的烦恼。尤其是临产后因胎膜早破或频繁的阴道检查、肛门检查，易导致羊水污染，使近、远期并发症增多［2～4］。而腹膜外子宫下段剖宫产系腹膜外操作，是将围绕膀胱的腹膜与膀胱分离，不进入腹腔，对肠管干扰小，能避免临产后羊膜腔感染继发引起腹腔感染，并发症少，术后发病率低，恢复快。山西煤炭中心医院对其术式进行改良，简化了手术步骤，改良后的分离腹膜过程完全由术者本人进行，助手只需拉钩，因此，只要助手熟悉腹膜内子宫下段剖宫产术就可以，不会影响手术时间，这是改良法的一大特点。

临产后试产失败选择腹膜外子宫下段剖宫产有其独特优点:a)产妇已进入产程，子宫下段拉长变薄，脂肪堆位置变浅，能很快找到三角区，容易分离，出血少，改良式两指快速分离法能迅速分离膀胱与腹膜。b)手术时间及胎儿娩出时间，均明显短于腹膜内子宫下段剖宫产，为因胎儿窘迫而选择剖宫产的患者省了宝贵的时间。c)术后发病率低。腹膜外子宫下段剖宫产术不进入腹腔，对腹腔脏器无干扰，不会造成羊水和血液对腹腔的刺激，尤其在有羊膜腔感染的情况下，可以避免继发性腹膜炎的发生，没有腹腔内刺激肠管的操作，减少了肠胀气、肠麻痹等术后并发症，与其他文献报道一致［5］。

腹膜外子宫下段剖宫产亦有不足，由于不能进入腹腔，对有卵巢囊肿、输卵管囊肿及子宫肌瘤的患者，不能同时手术，增加了二次手术的几率。另外，膀胱侧窝处易形成血肿及血液积聚，引起术后发热，所以在选择该手术方式时，要严格选择产妇，产前彩超筛查除外合并症，术者要熟练掌握腹膜外剖宫产，术中要严密止血，膀胱侧窝处要反复冲洗，使腹膜外剖宫产在临床进一步推广。

［1］马彦彦.新式剖宫产术［M］.北京:北京科学技术出版社，1997.

［2］杨慧霞，任 茁.剖宫产围手术期预防性抗生素的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(10):732-733.

［3］沈红玲，任芬若，李红雨，等.剖宫产术对再次妇科手术的影响［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，18(10):615-616.

［4］余青萍.新式剖宫产术后腹膜粘连情况分析［J］.中国妇幼保健，2005，20(10):1221-1222.

［5］孙 选，林 峰.改良式腹膜外剖宫产术式［J］.中国妇幼保健，2007，28(22):4033-4034.