浅谈脂肪栓塞综合征

郝强 李秀英 刘凯 康森

脂肪栓寒综合征(fat embolism syndrome，FES)系指血管内脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变致低氧血症、神经系统病变和皮肤黏膜出血为主要表现的一种症候群［1］。其发生率各家报道不一常见于长骨和骨盆骨折，闭合长骨骨折后脂肪栓塞综合征的发生率为0.5%～2%，在多发性骨折或骨盆骨折中约为5%～10%。但在骨折创伤的死亡病例中，病检脂栓发生率，最低为24%，最高达90%～100%，本病发病突然，进展迅速，病情极为严重，若诊断治疗不及时，死亡率和病残率甚高，其死亡率最低0%～5.5%。最高死亡率多见于股骨干合并多发性骨折，或合并休克者，分别可达50%和62%。

1 关于脂肪栓塞综合征的病因及其发病机理

1.1 脂肪栓子的来源与形成 关于这个问题，历来是讨论的重点，学说虽然很多，归纳起来，有两种学说:①机械学说(血管外源说):由Gauss于1924年提出，他认为骨髓或软组织受创伤后，使局部脂肪细胞破裂形成脂肪流进入血循环，机械地栓塞小血管和毛细血管床。Gossling并从解剖方面解释脂肪是来自骨髓的，脂肪栓塞血管必须具备三个条件:a.破裂的脂肪细胞形成脂肪滴;b.损伤而开放的静脉，使脂滴进入血循环;c.损伤局部或骨折处血肿形成，使局部压力升高，促使脂栓进入血管。②生化学说(血管内源说):正常时血液中脂类呈乳糜微粒，外伤应激后，使交感神经兴奋，在神经-内分泌效应作用下，儿茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤环化酶，继而使脂酶活化，造成机体脂肪动员，使正常血脂乳化状态不稳定，导致乳糜微粒集结成脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。这一学说由Lehman和Moor于1924年提出。

1.2 脂肪栓子的去向 ①当脂栓直径小于7～10 μg，并因其在血管内的可塑性，则可直接通过肺血管床进入体循环，沉积在组织器官内形成周身性脂栓，或通过肾小球随尿排出。②栓子脂肪可被肺泡上皮细胞吞噬，并脱落在肺泡内随痰排出。③Sevit认为脂栓可经右心房通过潜在的卵圆孔，或以肺-支气管前毛细血管的交通支进入体循环。④Peltier认为直径较大的脂栓必然停留在肺血管床内，但在局部脂酶作用下发生水解，产生甘油与游离脂肪酸，从而逐渐由肺内消失，而游离脂肪酸对肺血管产生毒性作用，是发生FES的病理基础。

1.3 病理生理过程 主要病变在肺内而不在脑:以往对FES的主要病变在何处?是在肺还是在脑，一直有两种不同的观点:

1.3.1 以Sevitt为代表的观点认为，脂栓的致病作用在于对小血管的机械性阻塞，其主要病变在脑。

1.3.2 以Peltier为代表者则认为 FES的主要病变在肺缺氧性缺氧和缺血性缺氧这两种不同的病理机制。他认为FES的脑部病变主要是由缺氧性缺氧造成。在23例FES死亡病例的尸检中发现，其主要病变在肺，由于肺部损害，造成呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。Rokkamen对临床上既有呼吸系统症状，又有神经系统症状的30例严重脂肪栓塞综合征患者，在处理上仅着重改善其呼吸功能，则神经系统的症状也随之消失。Biving报告37例FES的死亡病例，其病理所见:肺脂栓发现率100%，肾脂栓37%，而脑脂栓为0，只见有脑水肿改变(75%)。因而Weisz、Rokkamen与Biving等均同意Peltier观点，认为肺部病变是FES的基础，由于肺脂栓引起呼吸功能不全，导致低氧血症，造成脑缺氧，所以脑病变是继发的。

2 早期诊断与临床诊断标准

争取在潜伏期内作出诊断，是抢救治疗本综合征成功的关键。因为创伤或骨折后中性脂肪进入血内，栓塞肺毛细血管或小血管后，要在临床上出现症状，一般需要24～72 h，此段时间为潜伏期，潜伏期内虽无明显症状，但病理过程仍在进行，因此如能在潜伏期内作出诊断，及时处理，可以早期中断本综合征的病理过程，使其不出现症状，即使出现症状，也易于控制。

2.1 早期诊断方法 通过对动物实验和临床观察，提出以下方法:①肺内血及周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红O染色，光镜下检查中性脂肪球，是早期诊断的一种新方法。②连续检查动脉血氧分压，如逐渐下降或下降至60 mm Hg以下时，对本病的早期诊断，具有非常重要的临床意义。③肺泡-动脉血氧分压差增高对FES的早期诊断有参考意义。④用气相色谱法检测FFA，可早期诊断脂肪栓塞综合征。⑤临床经皮氧分压在脂肪栓塞综合征早期诊断中有重要作用、意义。

2.2 临床诊断标准 由Gurd和Wilson［2］。于1974年提出，目前为大多数学者所公认。以三项主要标准、两项次要标准和七项参考标准，作为临床诊断依据较为确切。

2.2.1 三项主要标准 ①点状出血:伤后2～3 d在颈前、前胸、双肩或眼睑结膜处有出血点。②呼吸系统症状，肺片显示“暴风雪”样改变［3］。③无脑外伤的脑症状。

2.2.2 两项次要标准 ①动脉血氧分压低下:低于60 mm Hg以下有诊断意义。②红色素下降:一般要低于10 g以下。

2.2.3 七项参考标准 ①脉搏:120次/min以上。②发烧:体温在38℃ 以上。③血小板减少。④尿脂肪滴阳性。⑤红细胞沉降率快:70 mm/h以上有诊断意义。⑥血清脂肪醇上升。⑦血游离脂肪滴阳性。

当主要标准两项;或主要标准一项，次要标准和参考标准有四项以上时，均可确诊。无主要标准，只有次要标准一项及参考标准四项以上者，应疑为隐性脂肪栓塞综合征。

1983年Schunfeld［4］等提出用脂肪栓塞指数作为半定量指标诊断脂肪栓塞综合征，分别以下列项目打分:

皮肤黏膜出血 5分

肺部弥慢性渗出 4分

低氧血症(＜9.3 kPa或＜69.75 mm Hg): 3分

肺部症状: 1分

发热(＞38℃): 1分

心率快(＞120次/min): 1分

呼吸快(＞30 min) 1分

结合临床，总分＞5分可诊断FES

1987年Lindeque等在呼吸功能改变的基础上提出长骨或骨盆骨折患者:动脉血氧分压:＜8.0 kPa(60 mm Hg)，PaCO2: ＞7.5 kPa(56.25 mm Hg)，呼吸:＞35次/min可诊断FES。

3 治疗措施

3.1 早期诊断后的预防问题 除注意受伤部位的制动外，还应早期给氧;Steltenberg采用甲基强的松龙作为预防药物，收到一定效果。我们认为对创伤骨折患者，伤后静脉输入低分子右旋糖酐500 ml/d，既可抗休克增加血容量，又对脂肪栓塞综合征的预防有一定作用［5］。Rokkamen等对多发性创伤患者在急诊室内即开始注射甲基强的松龙［6］，10 mg/kg，8 h一次，共3次，使14例中仅1例发生FES，而对照组15例中却有6例发生。

3.2 治疗新观点 Murry认为脂肪栓塞综合征的治疗重点既不是脂肪，也不是栓塞，而是栓塞后肺部病变所导致的呼吸功能障碍，其治疗方案为:

3.2.1 以支持呼吸，改善患者的呼吸功能，纠正和提高威胁患者生命的动脉血低氧血症为主导，当动脉血氧分压下降至50 mm Hg以下时，一般口罩给氧是不能纠正的，应及时采用气管插管或气管切开及呼吸机辅助呼吸给氧，并使氧浓度保持在45%左右较为有效，能使动脉血氧分压上升，且能保持在正常水平。

3.2.2 激素治疗 在抗菌素的控制下，立即静脉应用氢化可的松，第1天500～1000 mg，第2天500 mg，第3 天300 mg，连用3 d，这对减轻游离脂肪酸对肺泡的炎性刺激，抑制细胞水肿，保护肺血管内皮细胞、毛细血管壁的完整性，减少血管壁的渗透性，改善肺泡换气功能，均起到良好作用。

3.2.3 低分子右旋糖酐 500～1000 ml/d既可扩充血容量，增加血流，又有利于减轻组织水肿。

右旋糖酐系葡萄糖组成的多糖，由于分子中葡萄糖部分相互连接的方式和数量不同，所以衍生出中、低、小三种分子量的右旋糖酐制剂。

中分子右: 平均分子量为70000

低分子右 40000

小分子右 20000

它们都是胶体溶液，但其粘度随分子量增大而增高。

表1

右旋糖酐在体内排出的速度，则随分子量的减小而增快(从尿中排出)。

表2

小分子右旋糖酐虽然粘度低，不易聚集，但排泄快，在体内停留时间短，作用消失快，所以扩容效果差，主要改善微循环。中分子右旋糖酐虽然排泄慢，作用时间稍长，但粘度大，容易聚集，不适合抗凝。只有低分子右旋糖酐介于两者之间，不仅能改善微循环，还有扩容，抗凝作用。

3.2.4 烟酸注射液对FES的治疗作用 抑制脂肪分解，降低FES，减轻其毒性作用;扩张血管，改善微循环，减少肺血管中的脂肪栓子;抑制血小板聚集，减轻各种生物活性物质对组织的损伤。

3.2.5 白蛋白治疗 游离脂肪酸在血中常与血清白蛋白结合，通常在血清中处于未结合状态的FFA少于1%。每1 g分子白蛋白能结合25～35 g分子的FFA。因此每克白蛋白能结合110 mg未饱合脂肪酸。

3.2.6 高压氧治疗 可提高血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散，改善组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，改善组织低氧状态，增强机体有氧代谢，有利于损伤组织的修复。高压氧在

FES治疗中起关键作用，对恢复及保护神经系统功能具有肯定的价值［6］。如情况许可，应尽早给予高压氧治疗［8］。

4 预防

对骨折进行确实的外固定，操作注意采用轻柔的手法，这对预防脂肪栓塞的发生十分重要。骨折部位如果固定不良，搬动患者容易诱发本病，须加注意。有人认为骨折后立即进行内固定，其脂栓发生率较保守疗法低，可能与骨折局部异常活动减少有关。另外患肢抬高也有预防作用。手法粗暴，打髓内针用力过猛，均可使血内栓子增加，当脂栓症状发作时，随意搬动患者，可以加重症状。预防感染及防治休克对预防脂肪栓塞的发生均很重要。创伤后发生休克者，特别是休克时间长，程度重者，发生脂栓时症状严重。对这种病例应注意纠正低血容量，输血应以新鲜血为主。此外，维持血液正常pH，纠正酸中毒，给氧，并可使用蛋白酶抑制剂。抑肽酶(trasylol)是蛋白分解酶的阻滞药，可抑制激肽系统的活性，并可影响脂肪代谢，稳定血压，对脂栓有预防作用，重病者每天可用40万KIE(抑肽酶单位)静脉滴注6～10 h。

［1］Glvoer P，Worthley LI.Fat embolism.Crit Care Resusc，1999，1(3):276-284.

［2］Curd AR，Wilson RI.The fat embolism syndrome.J Bone Joint Surg AM，1974，56B(3):408-416.

［3］Muangman N，Stem EJ，Bulger EM，et al.Chest radiographic evolu tion in fat embolism syndrome.J Med Assoc Thai，2005，8(12):1854-1860.

［4］Schonfeld SA，Ploysongsang Y，DiLisio R，et al.Fat embolism prophy1axis with corticosteroids.A prospective study in high-risk patients.Ann Intern Med，1983，99(4):438 443.

［5］刘家钺.脂肪栓塞综合征(附12例分析).天津医药，1996，24(6):365-367.

［6］王钢，陈学新，於淑英.高压氧和甲强龙联合治疗脂肪栓塞综合征.中国医科大学学报，2007，36(l):100-101.