老年糖尿病患者继发呼吸道真菌感染33例临床分析

刘素云 马丙兰 姜秀春 王克菲

老年人呼吸道的防御功能减退，存在着不同程度的呼吸道黏膜萎缩，柱状上皮细胞的纤毛数量减少，纤毛摆动的速度减慢、频率减少以及摆动无规律，黏液纤毛清除功能减退，中性粒细胞趋化活性及吞噬作用减低，分泌物更多在气道中积聚，使细菌容易在下呼吸道定植，而老年糖尿病患者由于高血糖使血浆渗透压增高，抑制白细胞的吞噬能力，有利于细菌的生长，其自身糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，机体免疫功能低下，肺泡巨噬细胞中的溶菌酶减少，从而造成对细菌的杀灭能力进一步降低，因而老年糖尿病患者更容易出现下呼吸道细菌感染[1]，随着近年来细菌耐药率的不断上升及广谱抗生素的使用，加上各种侵入性操作(深静脉置管、气管切开、吸痰、留置导尿、胃管)的增加，激素、免疫抑制剂的使用，此类患者出现继发呼吸道真菌感染的机会也大为增加。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性调查，收集患者资料，选取2008年1月至2011年11月我院呼吸科住院期间继发真菌感染病例33例，均为2型糖尿病患者，年龄均大于65岁，其中男18例，女15例，最小年龄65岁，最大年龄95岁，平均76岁。全部病例经过临床确诊符合卫生部制定的《医院感染诊断标准》，其中慢性阻塞性肺病7例，支气管肺癌6例，肺炎5例，支气管哮喘4例，肺脓肿3例，急性支气管炎3例，支气管扩张3例，肺间质疾病2例。

1.2 全部病例入院时均存在有细菌感染，同时除外真菌感染，根据其原发病予以抗菌素治疗、降糖治疗及对症、支持治疗，并监测血糖，在抗菌治疗过程中出现继发真菌感染，及时做真菌鉴定，复查肺部影像学，同时抗真菌治疗。

1.3 真菌鉴定 患者晨起清水漱口后轻咳弃去前二口痰，再取深部咳出的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于无菌痰盒中立即送检，行真菌培养或涂片检查，连续3次或以上为同一种真菌菌种。

2 结果

2.1 老年糖尿病患者由于其基础病较多，免疫功能低下，住院时间较长，容易继发呼吸道真菌感染。感染真菌菌种见表1。

2.2 与血糖的关系见表2。

2.3 与住院时间的关系见表3。

表1 感染真菌菌种

表2 感染真菌与血糖的关系

表3 感染真菌与住院时间的关系

2.4 抗菌素的使用情况 所有患者入院后均给予抗菌素治疗，分别为头孢类、青霉素及半合成青霉素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、氯霉素类、单环类、氨基甙类、多黏菌素类、大环内酯类、抗厌氧菌类。最多使用三联，最少使用一联，最短疗程15 d，最长疗程108 d，其中以使用三代头孢或使用碳青霉烯类出现继发真菌感染的病例数最高。

2.5 与侵入性操作及激素使用的关系 33例患者中进行侵入性操作的有16例(占48.48%)使用激素有10例(占30.3%)。

2.6 影像学表现 病灶呈单发或多发结节影、肿块影，单发或多发斑片影，斑片影与结节影混合，有些为空洞影及洞中球影。

2.7 所有病例在发现真菌感染后均给予抗真菌治疗，除1例合并多脏器功能衰竭死亡、1例因肿瘤晚期呼吸衰竭死亡外，其余均治愈。

3 讨论

白色假丝酵母菌是近年真菌医院感染的重要病原菌[2]，很多学者发现国内深部真菌感染种类有很大变化，表现为白色假丝酵母菌下降，热带、近平滑、光滑上升，与本资料结果相吻合。

3.1 我们发现抗菌素使用的时间越长，抗菌谱越广、越是频繁更换抗菌素就越容易继发真菌感染。因此，对老年糖尿病患者在使用抗菌素时应尽量缩短疗程，根据药敏结果选用抗菌素，能停用时尽早停用，能使用窄谱的尽量不使用广谱的，能单用的尽量不联合，避免频繁更换抗菌素以免出现真菌感染，导致延长住院时间，造成患者不必要的经济负担。

3.2 血糖越高，越容易继发真菌感染，因此，积极控制血糖，千方百计保持餐前和餐后血糖的稳定，这对于减少抗菌素的使用时间，控制感染，避免真菌感染意义重大。

3.3 呼吸道真菌感染临床症状、体征无特殊性，X线表现不典型，易被临床医生忽视，从而贻误诊治，对于出现以下情况临床医生需注意真菌感染的出现，a存在有真菌感染的患者，应用多种抗菌素体温不降或降后又升者。b住院时间延长患者出现不明原因的发热、呼吸困难、肺部阴影增大。c肺CT显示单发或多发结节影、肿块影、片状影或空洞影[3]。d口腔咽部出现点状白膜和真菌斑。咳奶白色粘痰或胶冻样痰及拉丝痰。

3.4 老年糖尿病患者营养状态及免疫力低下，存在多种基础病，常需多种侵入性操作，常需激素及免疫抑制剂治疗。因此予以营养支持免疫强化治疗，合理使用抗菌素，避免滥用激素及免疫抑制剂，避免不必要的侵入性操作，能大大减少继发真菌感染的机会。

3.5 在临床工作中，我们要加强对真菌感染的认识，努力提高微生物实验室检测水平。在做细菌培养的同时加强真菌培养，以及早发现真菌感染或真菌及细菌的混合感染，及时调整治疗方案，还要鼓励患者适时出院，这样才能减少呼吸道真菌感染的发生。

[1]王佳贺，周一军，陈百义.老年2型糖尿病患者感染特点与分析.中国现代医学杂志，2006，16(21):3312-3314.

[2]汪荷，许凤芝，李坚.老年人深部真菌感染的临床分析.中华医院感染学杂志，2001，11(1):25-26.

[3]熊敏.28例真菌性肺炎的临床分析.临床肺科杂志，2007，12(3):276-277.