肥胖低通气综合征临床分析

2012-11-21李永锋许志强韩鹏连晓峰李勇张海瑞贾明勇

中国实用医药 2012年9期

李永锋许志强韩鹏连晓峰李勇张海瑞贾明勇

肥胖已成为一种重要的代谢性疾病，但与肥胖相关的OHS并不多见，迄今国内报道不多，我们回顾性分析OHS的临床资料，以提高对此病的认识和早期诊治意识。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾2007年7月至2012年2月在安阳地区医院住院诊治，符合OHS诊断标准[1]的患者56例，OHS诊断标准:①日间动脉血气分析PCO2＞45 mm Hg，伴或不伴PO2下降。②肥胖患者，BMI≥30.0 kg/m2。③排除其他肺泡低通气疾病，如慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能低下及神经肌肉疾病。

1.2 方法查阅并收集患者的临床表现、实验室检查及诊治情况。所有患者行肺功能、甲状腺功能、胸部CT等检查，排除了“慢性阻塞性肺疾病(COPD)”“甲状腺功能低下”“间质性肺疾病”“神经肌肉疾病”等疾病。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件对数据进行描述性分析，计量资料以±s表示，计数资料以率(%)表示。

2 结果

56例患者中，男51例，女5例。年龄36～68岁，平均49.2岁。55例因呼吸道感染入院，1例因发现垂体瘤就诊。患者均夜间打鼾、白天嗜睡，咳嗽、咳痰(55例)、夜间憋醒(48例)、呼吸困难(45例)、晨起头痛(39例)、晨起口干(27例)、发热(22例)等。入院时意识障碍37例，均为肥胖体型，BMI(30.5～46.8)kg/m2，平均(36.6±4.8)kg/m2。28例P2A2，18例颈静脉充盈，50例肺部可闻及啰音，13例双下肢水肿。48例并高血压病，38例并2型呼吸衰竭，36例并心力衰竭，34例并脑梗死，33例并冠心病，30例并2型糖尿病，21例并高脂血症，5例并肾功能不全，1例患垂体瘤。白天动脉血气(见表1):入院时均表现为高碳酸血症，PCO2:(47.0～79.0)mm Hg，PO2:(43.0～79.0)mm Hg，pH:7～13～7.38。呼吸机治疗后白天动脉血气(见表1):PCO2(35.0～45.0)mm Hg，PO2:(56.0～82.0)mm Hg，pH:7.35～7.47。行PSG监测，46例并OSAHS，43例为重度OSAHS，3例为中度OSAHS，呼吸暂停低通气指数(AHI):(34.6～110.3)次/h，平均(60.2±16.7)次/h。低通气占呼吸事件百分比(26.8～78.9)%，平均(59.7±16.5)%。夜间最低氧饱和度(12～56)%，平均最低氧饱和度(35.8±12.5)%，氧饱和度低于90%的时间占总睡眠时间的百分比(SIT90%)(70.6±10.5)%。心脏彩超显示39例三尖瓣反流、肺动脉高压，肺动脉收缩压(39.2±6.9)mm Hg，28例右室肥厚，18例右室扩大。39例脑钠肽前体(NT-ProBNP)(见表1)升高，(356.5～2498.6)pg/ml，呼吸机治疗后，NT-ProBNP(23.9～305.9)pg/ml。11例患者血红蛋白升高，(136～179)g/L，平均(149.9±15.2)g/L。入院前37例因咳嗽、咳痰、意识障碍误诊为COPD，13例因出现呼吸困难误诊为冠心病，5例误诊为肺栓塞，只有1例患者入院前诊断OHS。入院后初步诊断为OHS后，应用经鼻自动调定气道正压通气(AUTO-CPAP)(压力:4～16 cmH2O)，第2天换用经鼻持续气道正压通气(CPAP)，压力为AUTOCPAP测定的90%～95%可信限的压力水平。其中39例患者应用经鼻CPAP耐受良好，16例因并心功能不全换用面罩双水平正压通气(BiPAP)，1例合并严重肺部感染行气管切开有创通气，肺部感染控制后序贯面罩BiPAP。应用呼吸机治疗第3天，意识障碍患者全部转清，动脉血气及NT-ProBNP明显改善(见表1)。

3 讨论

OHS在普通人群中发病率不清，OHS在OSAHS中发病率为10% ～20%[2]。56例OHS患者有以下特点:①起病急，55例患者均在发病10 d内就诊，均因呼吸道感染就诊入院，在发病前未因OHS就诊，或在其他疾病就诊过程中未诊断OHS，漏诊、误诊率达到98.2%，说明患者及医生对此病认识严重不足。②病情重，入院时意识障碍37例，并2型呼吸衰竭38例，并心力衰竭36例。入院时意识障碍明显，与肥胖低通气综合征致高碳酸血症有关，但与高碳酸血症不成比例，可能与大多数患者合并OSAHS导致的白天嗜睡有关。产生高碳酸血症的原因与呼吸中枢紊乱、胸壁和肺顺应性降低及颈围直径增粗致上气道横截面积减少等有关[1]。③多并发右心衰竭，与OHS导致低氧血症和高碳酸血症有关，缺氧导致肺血管收缩引起肺动脉高压，而肺动脉高压与PCO2正相关，更易形成肺动脉高压致右心衰竭。④PSG提示低通气发生率高及氧饱和度较低，与韩芳等[3]研究OHS患者夜间SIT90%较单纯OSAHS患者高，而MSaO2较单纯OSAHS患者低相符合，提示其夜间的缺氧程度更重。笔者认为，由于OHS入院时多病情重，且并多种脏器功能障碍，只要存在肥胖及白天血气分析为高碳酸血症，一定要注意此病，可立即应用呼吸机规范化治疗。首先应用经鼻 AUTO-CPAP，第2天改为经鼻CPAP。这样第一扩张上气道以防止上气道塌陷和阻塞从而达到治疗目的，第二可以测定出适宜患者个体的压力，以避免压力太大患者不耐受，压力太小达不到治疗目的。当然在应用呼吸机过程中，还要注意个体化治疗，本组患者中16例存在心功能不全换用BiPAP治疗，疗效显著。有11例患者存在舌体肥大及舌后坠，刚开始应用呼吸机后疗效极差，加用口咽气道后症状改善明显。有1例患者因并发重症肺炎，痰不能咳出，考虑到上气道阻塞在OHS发病中的重要因素，给予了气管切开，待肺炎控制后序贯应用无创呼吸机通气。对于牙齿脱落患者，应佩戴义齿支持上齿弓避免漏气。对于张口呼吸的患者，应佩戴下颌带托起下颌避免经口漏气。且我们对47例患者的半年随访中发现，长期应用CPAP的患者能预防呼吸衰竭发生。

OHS会随着全球肥胖的流行而增加，我们应提高对该疾病的认识并采取适当的治疗。其诊断更多的是通过临床诊断，特别是白天动脉血气监测。对于OHS中BMI≥30 kg/m2的条件是根据西方人制定的，中国人标准是多少尚不明确，需要我们做流行病学研究。