老年肱骨远段骨折双钢板内固定术后早期康复10例

毛新雨 于敏华 唐玲玲 杨玉辉 (吉林大学中日联谊医院康复医学科，吉林 长春 130033)

老年肱骨远段骨折手术内固定治疗的主要目的是获得骨折端稳定，然后才能允许早期开始功能练习，这是最终获得肘关节良好的功能活动范围的先决条件。由于老年肱骨下段的解剖形态复杂以及骨质薄弱，造成局部应力不平衡，缺乏初始固定稳定性，充分的骨折固定通常是很难获得的，内固定失败的例子屡见不鲜，由此导致的并发症率高达35%〔1，2〕，因此临床上一直在寻求一种能够提供高度初始稳定的更好的骨折内固定方法。我院从2005年1月～2009年2月应用内外侧双钢板治疗老年肱骨远段骨折，术后早期功能练习，骨折稳定性良好，随访6个月以上，在骨折愈合及肘关节功能康复方面取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 资料 10例老年新鲜肱骨远段骨折患者中，男7例，女3例，年龄61～82〔平均(66±5)〕岁。其中坠落伤2例，车祸暴力损伤4例，走路摔伤4例，全部为闭合性骨折，其中1例合并前臂骨折及尺神经损伤。均在入院24 h内急诊手术，术前拍摄正侧位X线片，术中行内外侧双钢板内固定，尺神经损伤的病人同时行尺神经探查修复术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 病人取仰卧位，肩关节前屈内收、肘关节屈曲位，经后侧手术入路劈开三头肌腱或经三头肌内、外侧肌间隙进入到达肱骨远段。如果涉及肘关节，暴露至肱骨远端的过程应该通过尺骨鹰嘴截骨来完成。常规进行尺神经探查，必要时行尺神经移位。桡侧钢板位置应该在肱骨桡侧柱背侧，而尺侧钢板在肱骨尺侧柱的内侧。桡背侧钢板的螺钉尽可能放置在远侧端，使钢板接近肱骨小头后方关节软骨面，如果放置正确不会妨碍肘关节伸展。在骨干区单纯皮质骨螺钉固定即可以提供足够的稳定性，在干骺端和骺部因骨皮质厚度下降，螺钉的长度起到更重要的作用。然而，为了避免关节损伤，不要穿透滑车和肱骨小头关节面的软骨。复位尺侧柱时避免穿透鹰嘴窝和冠突窝，如果螺钉在这一区域穿透，常会损害到肘关节的屈伸功能。如果钢板很难达到解剖贴附，有必要使用加压螺钉，这样基本可以保证内固定的初始稳定。

1.2.2 术后康复治疗 在安放止痛泵的情况下，术后24 h开始在医生指导下进行主、被动肘关节屈伸功能练习。每日常规行局部蜡疗和超声波药物导入，理疗结束后30min开始进行一组肘关节被动屈伸功能练习，初次肘关节屈伸各20次，以后逐日增加1次，至出院时每次功能练习可达肘关节屈伸各35～40次，每次屈伸活动时动作和缓，在肘关节弹性抵抗范围之内;关节活动练习结束后进行20 min冰疗。康复练习的强度以康复结束后30 min内局部疼痛消失为准。病人出院前对肘关节活动范围进行详细记录，并拍摄伸直和屈曲位片，有效记载肘关节功能状态，同时与术后24 h X线片比较以确保早期功能练习的安全性。患者平均住院日为17 d，最少住院日为14 d。病人出院时制定详细的康复训练计划，平均每月复查一次，并拍摄X线片。术后6个月随访，肘关节功能状态采用Jupiter〔3〕制定的参数标准进行评价。其中肘关节活动范围以被动活动时的参数为标准。内固定取出时间不能少于术后18个月。

2 结果

所有病例术中基本达到解剖复位。术后2 w全部病例中1例肘关节活动范围＞100°，3例肘关节活动范围95°～100°，6例肘关节活动范围90°～95°。术后24 h拍摄的X线片 (图1b)与术后2 w X线片 (图1c)比较，未见骨折移位以及螺钉松动、折断的迹象。术后6个月随访，全部病例骨折处无变形，无压痛及异常活动，X线片 (图1d)见骨折无移位，骨痂生长良好，骨折线模糊，螺钉无松动及折断，基本达到临床愈合，未见骨化性肌炎形成 (图1d)。9例肘关节完全伸直，1例伸直－5°;肘关节主动活动范围：2例≥130°，4例≥125°，3例≥110°，1例95°;肘关节被动活动范围：5例≥130°，2例 ＞125°，1例125°，1例115°，1例100°。所有病例对治疗感觉满意，肘关节屈伸范围均能达到日常生活的要求，无遗留肘关节疼痛症状。按照Jupiter的评价标准优良率达到100%，无1例继发肘关节僵硬或遗留残疾。见表1。

表1 术后6个月Jupiter肘关节功能评定〔n(%)〕

3 讨论

老年肱骨远段骨折是临床上最难处理的骨折之一，传统的治疗方法通常需要较长时间的肘关节制动而导致关节活动范围受限、关节僵硬，甚至遗留不同程度的残疾〔4〕。随着内固定器材的发展、手术技巧的提高以及对术中解剖复位和术后早期功能练习的深入理解，切开复位内固定手术治疗已逐渐被人们所接受，由于能够达到解剖复位和肘关节的早期功能练习，这种治疗方法已成为临床上治疗老年肱骨远段骨折的首选。

肱骨远段解剖形态不规则以及骨质薄弱，造成局部应力不平衡，单钢板内固定很难获得足够的初始稳定性，所以老年人肱骨远段骨折手术治疗即使对于有丰富临床经验的骨科医生来说也是不小的挑战〔5，6〕。资料显示成人肘关节难以忍受几天时间的制动〔7〕，因此不要拖延术后开始进行积极康复治疗的时间，否则因疤痕和粘连常常导致肘关节的运动功能部分丧失。尽管经过手术治疗，但由于考虑骨折的稳定性和内固定材料的强度，临床上难以真正做到早期、严格、系统的功能练习，因此无法达到完全恢复术前关节活动范围〔8〕。如果勉强去做功能练习，往往会造成骨折移位、螺钉脱出、折断等并发症。理想的内植物在生理载荷下应该提供足够的稳定性，在周期性应力作用下骨与内植物界面不应该发生改变;而且应用起来很方便，根据肱骨远段不规则的解剖形态可以塑形。

国际内固定研究协会(AO/ASIF)运用双钢板固定肱骨髁部骨折不仅可以达到髁部解剖复位，降低骨性关节炎发生率，同时两个平面双钢板的应用还可以为术后肘关节早期功能练习提供足够的稳定性，使手术结果具有可预见性〔9〕。临床和生物力学研究结果已经证实双钢板接骨是最可行的和最稳定的接骨方法〔5〕。有鉴于此，本文对肱骨远段涉及或不涉及髁部的骨折均采用双钢板固定，不仅提高了骨折的稳定性，也明显加强了内固定的强度;不仅充分体现了坚强内固定的理念，也为术后早期功能练习提供了可靠的保障。

本组资料显示术后2 w全部病例肘关节活动范围均达到或超过90°，6个月后肘关节功能评定优良率为100%，无遗留肘关节疼痛和僵硬，其中肘关节活动范围相对较小的1例为合并前臂骨折及尺神经损伤的病人，术后上肢肿胀较重，同时因合并前臂骨折术后功能练习的幅度比较保守，所以影响康复的效果，至术后6个月肘关节也不能完全伸直，主、被动活动范围分别为95°和100°，但并未影响日常生活，可见早期功能练习的程度对肘关节术后活动范围的恢复是至关重要的。6个月复查时所有病例骨折基本达到临床愈合，也充分证明了在坚固内固定下早期进行功能练习可以促进骨折的愈合。从手术创伤的角度来说，双钢板内固定可以单纯做后路切口，而无需做内外侧两个切口;而单钢板需要固定较长节段，这样就需要较长的切口和相对广泛的显露，因此双钢板固定并不比其他手术方式的创伤更大。

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3 Jupiter J，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus.An operative approach〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，1985;67-A(2)：226-39.

4 陈宗文，杨旭东，张智勇.肘关节伸屈功能障碍治疗与康复〔J〕.中国骨伤，2002;15(12)：758.

5 Kumar R，Kiran EK，Malhotra R，et al.Surgical management of the severely displaced supracondylar fracture of the humerus in children〔J〕.Injury，2002;33(6)：517-22.

6 Korner J，Lill H，Peter-Müller L，et al.The LCP-concept in the operative treatment of distal humerus fractures-biological，biomechanical and surgical aspects〔J〕.Injury，2003;34(2)：20-30.

7 Ring D，Jupiter JB.Fractures of the distal humerus〔J〕.Orthop Clin North Am，2000;31(1)：103-13.

8 Soon JL，Chan BK，Low CO.Surgical fixation of intra-articular fractures of the distal humerus in adults〔J〕.Injury，2004;35(1)：44-54.

9 Allende CA，Allende BT，Allende BL，et al.Intercondylar distal humerus fractures-surgical treatment and results〔J〕.Chir Main，2004;23：85-95.