老年手部痛风石患者25例手术治疗的疗效

王振兴 杨 光 张 巨 于 维 杜星男 安 阳 邢云龙

(吉林大学中日联谊医院手外科，吉林 长春 130033)

痛风是由于嘌呤代谢紊乱所致的一组慢性疾病，其发病人群以中老年为主，男性明显多于女性〔1〕。部分患者因未接受及时合理的诊治，导致体内血尿酸 (UA)以尿酸盐的形式沉积组织及器官中，形成痛风石。因手部功能特殊，手部痛风石引起的骨关节畸形、软组织损伤，导致手外观及功能受限等将会严重影响日常工作和生活。我科于2005～2011年对收治的25例老年手部痛风石患者进行手术治疗，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，男23例，女2例，年龄55～75岁，痛风病史4～29年，平均13.3年。发现痛风石距手术时间8个月～16年，平均5.6年。全部患者中合并腕管综合征2例，合并肘、足等其他部位的痛风石16例，合并肾功能不全5例。X线检查14例骨质有穿凿样骨破坏，其中1例发生病理性骨折。术前对全部患者进行上肢功能评定 (DASH)，结果显示最低23分，最高47分，平均34.6分。

1.2 手术方法 分别采用局部阻滞、臂丛、硬膜外及全身麻醉。术中使用止血带，采用手外科常规切口。术中可见痛风石为乳白色呈泥沙样，广泛侵及肌腱、韧带、关节囊、神经及骨关节等处。使用刀片及刮匙尽可能清除痛风石及坏死的组织后，使用大量生理盐水反复冲洗。对于关节处破坏严重者，刮除死骨。但尽量保留关节面，同时尽量保留并修复关节周围的关节囊及韧带;对受侵蚀的肌腱尽量保留，并力争一期修复。有肌腱缺损者行肌腱移植;对于痛风所致的腕管综合征，可行腕横韧带切开，解除正中神经压迫。如正中神经受侵及，则切开神经外膜，使用盐水冲洗UA盐结晶。于无张力状态下一期闭合切口，切口内留置引流条。术后将切除之内容物送检病理。

1.3 术后处理 切口内留置的引流条24～48 h内拔除。术后口服抗UA药物及非甾体类抗炎止痛药 (布洛芬)。联合使用抗生素3～5 d;低嘌呤、低脂饮食，多饮水，维持每日尿量在2 000～2 500 ml以促进UA的排泄。根据患者病情，尽早开始有效合理的手部功能练习;根据切口愈合情况2～3 w酌情拆线;定期检测UA的变化，以此调节药物的用量。

2 结果

本组患者全部得到随访，时间6～24个月，平均12.8个月。其中手术切口共128处，其中3处因皮缘坏死致伤口延迟愈合，发生率为2.3%，其余伤口均一期愈合。至随访结束时所有手术部位痛风石均无复发;术后对全部患者进行DASH评分，结果显示最低9分，最高33分，平均20.3分，平均较术前改善14.3分。提示术后患者手部功能明显改善。

3 典型病例

男性，75岁，来院前8年出现手指关节处红肿、疼痛。疼痛好转后肿胀处渐进性膨大增粗，4年前双手多指出现痛风石，1个月前出现痛风结节表面皮肤破溃。入院查体：左手示、中、环指及右手中指近位指间关节处可见不规则的痛风结节，皮肤变薄。各关节不同程度活动受限，术前化验：血UA 832.6 μmol/L，血沉 (ESR)46 mm/h。双手 X线检查，未见明显异常。患者要求只行左手痛风石清除。手术于臂丛神经阻滞麻醉下进行，术中见痛风石呈石膏渣样，侵袭肌腱及关节囊，尽量清除痛风石后，使用生理盐水反复冲洗，修复肌腱及关节囊。术后切口一期愈合。术后1年随访，化验血清UA 456 μmol/L，ESR 20 mm/L，手术部位外观良好，痛风石无复发，各关节稳定，屈伸活动活动良好。未经手术的右手中指痛风石结节持续增大，近位指间关节出现僵硬，活动受限。X线检查可见明显的痛风结节影，指骨变形，关节处骨质成虫蚀样改变，指间关节面破坏严重。见图1。

图1 典型病例的痛风结节

4 讨论

痛风是由于遗传性或获得性病因，导致嘌呤代谢紊乱或UA排泄减少引起的全身性疾病。由于雌激素可促进肾脏对UA的排泄〔2〕，因此原发性痛风多见于中老年男性。女性更年期后雌激素水平降低，痛风发病率明显升高;Loeb等〔3〕研究表明，人体内UA盐的溶解度随着身体温度的升高而增大。由于手部处于人的外周，其温度较中心低，所以UA盐极易在手部达到饱和状态，出现结晶沉淀，形成痛风石。长期的UA盐侵蚀可导致骨、软骨和软组织破坏溶解，同时由于局部压迫和化学物质长期刺激也可导致皮肤破溃不愈合。

目前临床上一致认为手术治疗是最佳方案。但对于手术的时机尚有争议。有学者认为，一部分痛风石可以通过药物治疗或自行消除，只有在痛风石引起功能障碍及其他并发症时才需要手术切除〔4，5〕。痛风石相当于一个UA盐存储库，它不断地向血液中释放UA盐〔6〕。本文认为早期手术切除不但能减少体内UA盐的储存量，降低外周血液中UA水平，减少肾脏等排泄UA的负担，还可防止痛风石的增大对骨、关节、肌腱、神经、血管等重要组织器官进一步侵蚀及破坏，预防皮肤破溃。保留和恢复手部功能同时可以改善外观。因此主张痛风石一旦发现应及早手术切除。

中老年人痛风的发生、发展与动脉粥样硬化、肥胖、高血压、高血脂、糖耐量异常等因素关系密切〔7〕，术前应全面评估分析危险因素并作积极处理;常规使用抗痛风药物，因为在手术切除痛风石的过程中，部分UA盐结晶溶解并吸收入血，极易造成术后早期痛风急性发作〔8〕，所以提倡在药物控制UA的基础上手术;痛风结节表面皮肤因长期受压及化学刺激，血运欠佳，术前应向患者交代术后皮肤坏死的可能。

痛风石不是孤立的肿块，无完整的包膜，广泛侵及神经、肌腱和关节等组织，难以完全清除。因UA盐能溶于水，在手术清理后反复用生理盐水冲洗尿酸盐沉积处，可减小对肌腱、神经等重要组织的损伤。对关节处坏死的骨组织应手术刮出，但注意保留关节面，同时尽量保留并修复关节周围韧带及关节囊，以减少术后关节不稳的发生。如关节面侵蚀严重，无法保留者，可修复周围韧带及关节囊后形成假性关节。术后随访显示依此法形成的假性关节的活动度较术前明显改善，且无关节疼痛症状的发生。痛风所致的腕管综合征，切开腕横韧带解除正中神经压迫后，如发现神经内有UA沉积，可切开外膜冲洗净UA钠盐结晶。在彻底清除痛风石后尽量一期闭合切口。对于那些骨组织破坏严重，皮肤溃烂面积较大修复困难且估计预后手功能无法恢复者可考虑截肢。

UA钠盐具有抑菌作用〔9〕，因此痛风结节引起的皮肤破溃以及手术切口都很少发生感染。根据患者损伤情况以及皮肤条件的不同，制定相应康复练习计划。术后早期进行手部的功能练习，能最大限度地预防关节僵硬及肌腱粘连。手术治疗仅是减轻局部病症，只有结合健康教育、饮食结构的调整、生活方式的改变，系统综合的治疗才能有效地控制痛风发作。

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5 王 韬.痛风石的手术治疗〔J〕.医师进修杂志，2003;26(24)：48-

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6 Craff SN，Seiler JG 3rd，Jupiter JB.Acute gout after carpal tunnel release〔J〕.J Hand Surg Am，1992;17(6)：1031-2.

7 于晓莉，徐 萍，王轶娜，等.老年痛风患者的危险因素与健康教育〔J〕. 中国老年学杂志，2008;28(10)：1012-3.

8 Schumacher HR Jr.Newer therapeutic approaches：gout〔J〕.Rheum Dis Clin North Am，2006;32(1)：235-44.

9 Wurapa RK，Zelouf DS.Flexor tendon rupture caused by gout：a case report〔J〕.J Hand Surg Am，2002;27(4)：591-3.