52例重症肾综合征出血热的多器官功能障碍综合征临床分析

杨力生

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由鼠类动物携带汉坦病毒传播的自然疫源性传染病。临床上以发热、出血、休克、急性肾功能衰竭为主要特征，重症患者常出现多器官功能障碍综合征（MODS）。我院从1996年至2010年15年间共收治68例该病患者，其中52例（76.47%）出现MODS，现将此52例患者临床病情发展转归与治疗结果情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 在52例中男性32例（占61.54%）；女性20例（占38.46%），年龄15～76岁，平均年龄48岁。职业有农民30例，工人12例，餐饮服务5例，家庭妇女3例，学生2例。

1.2 诊断及分型标准 参照1997年全国肾综合征出血热诊治方案[1]并检测血清EHF特异性抗体IgM阳性。多器官功能障碍综合征诊断标准参照1995年全国危重症急救医学学术会议上修订的病情分期以及严重程度评分标准。

1.3 治疗方法 52例患者均应用利巴韦林抗病毒治疗以及补充热量、血容量，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，肝素抗凝、肾上皮质激素减少毛细血管通透性、抑制炎症反应等治疗，血小板低于20×109／L伴有出血倾向者给予输注血小板。尿少者给予袢利尿剂；对于少尿期超过5d、无尿期超过2d、血尿素氮超过21.4mmol／L，或每日尿素氮增高大于7.1 mmol／L，血钾超过6.5mmol／L的病例，经内科综合治疗无效者，给予血液透析或血液净化（CRRT）治疗，氧合指数小于200者给予机械通气以改善氧合。

1.4 统计学处理 采用χ2检验。

2 结 果

2.1 本组患者脏器障碍发生情况 68例患者中52例出现多脏器功能障碍。其中发生2个脏器受损的19例（占27.94%），3个脏器受损的有18例（占26.47%），4个脏器受损的有12例（占17.65%），5个以上脏器受损的有3例（占4.41%）；死亡7例，病死率10.29%，出现多器官功能障碍的病死率13.46%。

依据MODS病情分期诊断及严重程度评分标准，本组52例MODS患者的评分结果见表1，其中肾脏损害评分大于2分的共39例，其余13例肾脏损害评分未达2分，故不计入在表内，而出现每个器官功能失常评分均在2分以上。

2.2 本组52例患者受损器官数量与病死率关系见表2。

2.3 影响患者预后的相关因素 对比发现，发病年龄、发病后入院时间、是否行血液透析或血液净化治疗与治愈率呈显著相关。具体情况见表3。

3 讨 论

汉坦病毒感染可损伤人体全身小血管、毛细血管内皮细胞，使其基底膜胶原暴露，从而激活凝血因子Ⅶ，导致连锁反应，形成弥散性血管内凝血（DIC）。发病早期在病毒抗原的诱导下，血清IgE增高，嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺，引起小血管扩张、通透性增加，血浆外渗、血液浓缩，血容量骤减，导致休克，促进了DIC发生。其后病毒抗原与体内抗体结合后形成免疫复合物，激活补体系统，并附着在小血管壁、肾小球、肾小管基底膜及红细胞、血小板表面，引起Ⅲ型变态反应，导致器官组织的功能障碍。此外该病毒还能诱发机体巨噬细胞和淋巴细胞释放白介素－1，TH1、TH2类细胞因子和肿瘤坏死因子－α等细胞因子，诱发全身过度炎症反应综合征，导致多器官功能障碍[2]。

表1 52例MODS患者受损器官评分

表2 52例患者受损器官数量与病死率

表3 影响EHF患者预后的相关因素

EHT的基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性，最后呈纤维素样坏死和崩解，管腔内微血管微血栓形成，由于广泛小血管病变和血浆外渗，使周围组织水肿出血，其病理改变以小血管和肾脏最为明显，其次为心、脑、肝等脏器。本组52例患者的脏器损害与其相似。目前主要以抗病毒、液体疗法、利尿和血液透析及保护主要器官功能等治疗。并MODS重症患者国内报道病死率高达40%[3]。如何减少患者多器官功能障碍的发生率及降低病死率仍是目前临床医学研究方向。近来国外应用重组人活化蛋白C（rhApc）联合常规治疗 MODS，可明显降低患者病死率[4]。我院在MODS患者低血压休克期，应用肾上腺皮质激素甲泼尼龙40mg，2～3次／d抗炎、减少血管通透性，以及乌司他丁30mg，2次／d静脉注射，拮抗炎性介质，配合常规治疗取得较好疗效，有效降低了患者病死率。（本组患者病死率仅13.46%），另国内报告应用血液净化疗法可明显降低患者病死率[5]。本组患者有6例施行血液净化疗法，均无出现死亡病例，与国内临床报告结果相符。

[1]杨为松，刘泽富，白雪帆.肾综合征出血热[M].北京：人民军医出版社，1999：484－492.

[2]翁心华，张婴元.传染病学[M].上海：复旦大学出版社，2009：77.

[3]陈绍贤，流行性出血热合并多器官功能衰竭30例[J].临床合理用药，2009，2（7）：91.

[4]刘长文，严静.危重症临床基本监测与处置[M].北京；人民卫生出版社，2009：203－204.

[5]刘洪艳，许春，王凯，等.血液净化治疗肾综合征出血热合并畸形肾功能衰竭128 例临床分析[J].热带医学杂志，2010，10（8）：959.