脑出血后继续出血1例报道

涂雪松

1 病 历

患者，男，66 岁，因突发头痛、呕吐、神志不清0.5 h，于2012年3月20日16∶00入院。

患者于2012年3月20日15∶30无任何诱因突然感到剧烈头痛，随之呕吐，为胃内容物，呈喷射状，10 min后呼之不应，尿便失禁，急送医院。入院后查体：血压175／84 mmHg，心率75次／min，神志昏迷，双侧瞳孔等大等园，直径3.3 mm，光反射消失，四肢肌张力不高，疼痛刺激四肢屈曲，右侧病理征阳性；16∶00行首次头颅CT扫描示左侧颞叶近似椭圆大面积高密度影，脑沟线状高密度影，中线结构移位（图1），诊断为左侧颞叶脑出血、蛛网膜下腔出血。给予降颅压、抗脑水肿、维持水电解质平衡、吸氧等治疗，并做脑血管造影前准备；17∶00复查头颅CT，并将其CT表现与前次检查相比，发现脑内血肿增加（图2）；17∶30患者血压突然升高，达200／120 mm－Hg，呼吸急促，双侧瞳孔散大固定，光反射消失；紧急行床旁头颅CT检查示脑内出血再次增加，脑室铸型（图3），考虑脑疝形成，生命体征不稳定，随时可能呼吸心跳停止，决定放弃检查及手术，继续保守治疗，3月24日13∶00死亡。

图1 2012年4月20日16∶00头颅CT 表现

图2 2012年4月20日17∶00头颅CT 表现

图2 2012年4月20日17∶30头颅CT 表现

2 讨 论

（1）首次头颅CT 检查与发病的时间间隔（interval of onset to first CT，IOFC）是继续出血诊断的关键，“IOFC 越短，继续出血的查出率越高”。据两项统计，IOFC＜1 h，继续出血查出率为26.1%，＜6 h为83%，＞6 h为1.4%，6～24 h为17%，＞24 h 为0%。过长的IOFC 很可能延误诊断。本病例IOFC为0.5 h，因此，无误诊之可能。第二次头颅CT 扫描发现血总量较第1次扫描时增加，第3次扫描又发现血肿量比第2 次扫描时增加，说明，发生了继续出血。继续出血的发生时间，多数认为，大多数在6 h内，少数在6～24 h，24 h后最少。本病例第二次头颅CT 扫描在发病后2 h，第三次在发病后3 h，说明，至少在发病后3 h时出血一直在进行；（2）脑出血后病情加重取决于诸多因素，包括继续出血，脑水肿，脑积水，脑室扩大等。许多研究表明，血肿扩大和血液破入脑室是预后不良的原因。Qureshi等认为，继续出血是脑出血后3 h内病情恶化的最主要原因。Kazui等的研究显示，继续出血使脑出血的病情加重5倍。Fujii认为，除继续出血外，脑出血后病情加重还应考虑出血部位的影响。本病例出血量大，发生继续出血，血液破入脑室，颅内压迅速增高，脑疝形成，导致预后不佳；（3）脑出血最常见的原因是高血压病和脑动脉粥样硬化，但动脉瘤和动静脉畸形也可以引起。蛛网膜下腔出血（CSH）最常见的原因是动脉瘤，其次是动静脉畸形，但血液病和脑动脉粥样硬化也可引起。本病例既有脑出血又有CSH，因此，病因未明确，需要进行诸如DSA、CTA、MIA 等检查，以明确病因诊断，为开展治疗打下基础。但因病情发展过快，丧失了检查及开展手术治疗的机会。

通过本病例，本研究体会到：对疑似脑出血或CSH 的病例，应在第一时间内进行头颅CT 检查，这不仅是诊断脑出血的需要，也是诊断脑继续出血的需要；在病情恶化前，安排必要的检查，明确诊断，开展外科治疗，是挽救生命的最后机会；出血量大、发生继续出血、血液破入脑室，预后不佳。