青年缺血性脑卒中的TOAST 分型及危险因素的临床研究

胡 珏 赵志鸿

青年脑卒中是指45岁以下成人发生的脑卒中。近年来，脑血管病的发病率有年轻化的趋势，青年脑卒中约占全部脑卒中9.77%，以缺血性脑卒中为主［1］。青年缺血性脑卒中可导致青壮年残疾、丧失工作甚至生活自理能力，给家庭和社会带来沉重的负担，需积极防治。本研究旨在探讨青年缺血性脑卒中TOAST 分型和危险因素的特点，以早期干预、最大限度地降低发病率及致残率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年1月～2011年12月在长沙市中心医院神经内科和湖南省人民医院神经内科住院诊治的急性缺血性脑卒中患者，纳入标准：（1）符合《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》缺血性脑卒中的诊断标准［2］，并经头颅CT 和／或MRI证实；（2）发病到入院时间在72 h以内；（3）入院1周内完成血常规、凝血功能、血生化等化验以及心电图、颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）等检查。排除标准：脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作（TIA）、静脉及静脉窦血栓形成等。分组标准：18～45岁者纳入青年组，＞45岁者纳入中老年组。收集所有符合上述标准的青年组患者共64例，其中男42例，女22例，年龄18～45岁，平均年龄（36.25±7.12）岁；随机选取符合上述标准的中老年患者150例作为对照组，其中男120例，女30例，年龄46～84 岁，平均年龄（62.06±10.91）岁。

1.2 TOAST 分型和危险因素 对缺血性脑卒中的危险因素如高血压病、高血脂症、糖尿病、吸烟史、酗酒史、心脏疾患、脑卒中史、脑卒中家族史、高同型半胱氨酸血症、动脉夹层、血管炎、烟雾病、卵圆孔未闭（PFO）等进行回顾性分析。收集两组患者的颈动脉超声及TCD、头颅CT／MRI、头颅CTA／MRA、超声心动图、数字减影血管造影（DSA）及实验室检查资料，结合临床特点，按照TOAST 分型标准对两组的病因分型进行分析。

TOAST 病因分型标准为大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA）型、心源性脑栓塞（cardio－embolism，CE）型、小动脉闭塞（small artery occlusion，SAO）型、其它原因（other determined etiologies，OD）型、不明原因（undetermined etiology，UD）型［3］。

危险因素的判断：既往有高血压病、糖尿病和血脂异常病史或符合以下标准。（1）高血压病：本次发病后恢复期2次收缩压≥140 mmHg和／或舒张压＞90 mmHg；（2）糖尿病：空腹血糖＞7.0 mmol／L或餐后2 h血糖＞11.1 mmol／L；（3）高血脂症：TC≥5.18 mmol／L或TG≥1.7 mmol／L或LDL－CI≥3.37 mmol／L 或HDL－C≤1.04 mmol／L；（4）吸 烟史：脑梗死发生前吸烟至少10 支／d 并持续超过6个月；（5）酗酒史：脑梗死发生前摄人酒精量至少30 g／d或210 g／周并持续超过6个月。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件包，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，计量资料以±s表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TOAST 分型的比较 青年组中LAA 型28例（43.8%）、SAO 型10 例（15.6%）、CE 型2 例（3.1%）、OD 型16例（25%）（颅内动脉夹层10例、烟雾病4 例、结 核 性 脑 动 脉 炎2 例）、UD 型8 例（12.5%）。中 老 年 组 中LAA 型66 例（44.0%）、SAO 型45例（30.00%）、CE 型12例（8.00%）、OD型6例（4.00%）（颅内动脉夹层2例、系统性红斑狼疮性 血 管 炎1 例、烟 雾 病1 例）、UD 型21 例（14.00%）。两组TOAST 分型构成见表1，两组比较差异明显（P＜0.05），青年组OD 型明显高于中老年组（P＜0.05），青年组SAO 型明显低于中老年组（P＜0.05）。

表1 青年组与中老年组TOAST 分型构成（例，%）

2.2 危险因素的比较 青年组与中老年组中高血压病、高脂血症、吸烟史、酗酒史、高同型半胱氨酸血症等危险因素的暴露率差异不明显（P＞0.05）；青年组脑动脉夹层、烟雾病的比率明显高于中老年组（P＜0.05）；中老年组在糖尿病史、脑卒中史、房颤方面明显高于青年组（P＜0.05）。此外，中老年组男性患者所占比率明显高于青年组（P＜0.05）（表2）。

3 讨 论

TOAST 分型是针对急性脑梗死的病因分型，包括大动脉粥样硬化（LAA）、心源性脑栓塞（CE）、小动脉闭塞（SAO）、其它原因（OD）、不明原因（UD）五种类型［3］。来自不同国家或地区的文献报道缺血性脑卒中青年与中老年人群的病因和危险因素并不一致。本组青年缺血性脑卒中的TOAST 分型构成比与中老年组比较差异具有显著性差异，但仍以LAA 所占比例最高，更为突出的是青年组OD 型明显高于中老年组、SAO 型则明显低于中老年组，提示两组患者在病因和危险因素方面存在异质性。

表2 青年组与中老年组危险因素比较（例，%）

尽管国外青年脑卒中最常见的类型为CE［4，5］。如Chatzikonstantinou等报道104例青年缺血性卒中TOAST 分型五种类型的比率分别为LAA 10.6%、CE 21.2%、SAO9.6%、OD 19.2%、UD 39.4%［4］，但本组青年缺血性脑卒中与中老年缺血性脑卒中相似，最常见的类型均为LAA，与国内舒仁荣等报道相似［3］，提示国人青年早发性动脉粥样硬化不容忽视。本组青年缺血性脑卒中动脉粥样硬化常见危险因素暴露率从高到低依次为高血压病（53.1%）、高血脂（34.4%）、吸烟（37.5%）、酗酒（34.4%）和家族史（31.2%）。前三位危险因素与Chatzikonstantinou等报道一致，即吸烟（55.2%）、高血压病（31.4%）、高脂血症（27.6%）［4］。加强这些危险因素的二级预防可望降低脑卒中再发。中老年组男性比率明显高于青年组，分析与以下因素有关。中老年组以LAA 最常见、而男性动脉粥样硬化早于女性；青年组非动脉粥样硬化性脑梗死较多，女性患者相对多有关。另外，本研究只对入住医院的住院患者进行分析可能存在病例选择性的偏倚。

OD 的病因包括Moyamoya 病、脑动脉夹层、PFO、凝血机制异常、抗磷脂抗体综合征、肌纤维发育不良、血管炎、偏头痛性脑卒中、CADASIL、药物滥用等［6］。和Sandra Bigi［6］报道相似，本研究青年组OD 型以颈／椎动脉夹层为最常见的危险因素。发病年龄33～45岁，男女比例相当，表现为急性起病，在休息、干家务或用电脑时发病，部分患者行颈椎按摩／牵引后加重。均有患侧头（颈）痛，院外误诊为“偏头痛或颈椎病”，提示对颈部动脉夹层所致青年缺血性脑卒中的认识有待提高。

本研究中青年组SAO 型明显少于中老年组。Aquil等曾分析了100例平均年龄63.5岁的脑梗死患者的TOAST 分型及危险因素，分型为SAO（43%）、LAA（31%）、CE（8%）、OD （1%）、UD（18%），并认为高血压病和糖尿病是大小动脉硬化最重要的危险因素［7］，SAO 的发生与年龄、长期高血压病和糖尿病对微血管的损害有关。血管内皮功能衰退，血脑屏障损害，导致血液成分外渗，继而影响了血管壁、血管周围神经元和胶质［8，9］。本研究中青年组SAO 型则明显低于中老年组，推测与年龄轻、高血压病史相对短、极少合并糖尿病，因而微血管内皮损害较轻有关。

本组CE比率明显低于国外，可能存在地区疾病谱的差异、长时程的心电监测不足，以及仅少数患者进行了经食道超声，对于心源性栓塞可能漏诊有关。国外青年脑卒中最常见的类型为CE，其中PFO 很高，其中一个重要的原因是全面地进行了TEE检查（约71%行TEE）［6］。Dangayach 对298例缺血性脑卒中患者中进行研究，其中有17%拟诊为UD 型，但通过周期性反复行动态心电监测发现其中29%的患者存在阵发性房颤［10］。本研究样本数有限、只能代表入组病例所在医院阶段性病源的特点；仅部分患者行DSA 检查；相当一部分患者病因不明，有待进一步完善检查和明确危险因素。

青年缺血性脑卒中TOAST 分型及危险因素不同于中老年缺血性脑卒中。如何识别潜在的原因以决策治疗、预防复发和指导预后，十分重要。临床工作中既要重视动脉粥样硬化的防治，更要关注相对少见的病因及危险因素。

1 北京神经病学沙龙.2359例脑卒中患者危险因素研究.中华流行病学杂志，2003，24（2）：106－108.

2 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）：146－153.

3 舒仁荣，王默力.213例青年缺血性脑卒中病因及危险因素分析.卒中与神经疾病，2010，17（6）：42－44.

4 Chatzikonstantinou A，Wolf ME，Hennerici MG.Ischemic stroke in young adults：classification and risk factors.J Neurol，2011［Epub ahead of print］

5 Marnane M，Duggan CA，Sheehan OC，et al.Stroke subtype classification to mechanism－specific and undetermined categories by TOAST，A－S－C－O，and causative classification system：direct comparison in the North Dublin population stroke study.Stroke，2010，41（8）：1579－1586.

6 Bigi S，Fischer U，Wehrli E，et al.Acute ischemic stroke in children versus young adults.Ann Neurol，2011，70（2）：245－254.

7 Aquil N，Begum I，Ahmed A，et al.Risk factors in various sub－types of ischemic stroke according to TOAST criteria.J Coll Physicians Surg Pak，2011，21（5）：280－283.

8 Hashimoto J，Aikawa T，Imai Y.Large artery stiffening as a link between cerebral lacunar infarction and renal albuminuria.Am J Hypertens，2008，21（12）：1304－1309.

9 Tuttolomondo A，Di Sciacca R，Di Raimondo D，et al.Arterial stiffness indexes in acute ischemic stroke：relationship with stroke subtype.Atherosclerosis，2010，211（1）：187－194.

10 Dangayach NS，Kane K，Moonis M.Paroxysmal atrial fibrillation in cryptogenic stroke.Ther Clin Risk Manag，2011，7：33－37.