玻璃体内注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效

杨海燕

玻璃体内注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效

杨海燕①

目的：观察玻璃体内注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的临床疗效及安全性。方法：对笔者所在医院2008年5月-2010年7月确诊为糖尿病性黄斑水肿的50例(50眼)患者，采用曲安奈德4 mg玻璃体内注射，1周后联合黄斑部格栅样光凝治疗。对比观察治疗前和治疗后1周、1个月及3个月最佳矫正视力及黄斑水肿的改善情况。结果：入选的50例(50眼)患者视力均有不同程度提高，术前视力(0.10±0.08)，术后1、3个月矫正视力分别为(0.22±0.15)和(0.29±0.17)，眼底荧光血管造影(FFA)及光学相干断层扫描(OCT)显示黄斑水肿明显消退或减轻(P<0.01)。未见眼内感染、视网膜脱落、玻璃体出血等并发症。结论：玻璃体内注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿可以安全有效地提高视力，减轻黄斑水肿。

黄斑水肿； 玻璃体内注射； 激光光凝； 曲安奈德

黄斑水肿是临床上糖尿病性视网膜病变的顽固性并发症之一，对患者的视力有着非常大的影响，是主要的致盲因素之一[1]。其发病机制及治疗方法一直是近年来眼科医生研究的重点和难点。激光光凝治疗是糖尿病性黄斑水肿(deabetic macular edema，DME)的主要治疗方法之一，在一定程度上可减轻黄斑水肿，有效保护和恢复视力[2]。曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)是近年来临床应用较多的一种长效的糖皮质激素，有明显的抗炎作用，可减轻水肿[3]。笔者所在医院自2008年5月-2010年7月确诊糖尿病性黄斑水肿50例(50眼)，采用玻璃体内注射曲安奈德联合激光光凝治疗，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取50例(50眼)2008年5月-2010年7月笔者所在医院眼科确诊糖尿病性黄斑水肿患者，其中男27例(27眼)，女23例(23眼)，年龄41~70岁，平均(52.5±3.8)岁，治疗前平均视力(0.10±0.08)，OCT示黄斑平均厚度为(751±138)um。合并糖尿病史10~25年，眼底病变均在Ⅱ期以上。

1.2 入选标准 (1)糖尿病性视网膜病变Ⅱ~Ⅳ期。(2)黄斑中心凹500 μm范围内视网膜增厚，视网膜增厚面积>1500 μm。(3)光学相干断层扫描(OCT)示黄斑厚度>350 μm。(4)FFA显示黄斑区明显水肿。(5)排除白内障、青光眼以及其他明显眼底病患者。(6)餐前血糖≤10 mmol/L。所有病例均无曲安奈德使用禁忌。

1.3 治疗方法 入院后完善全身检查，术前准备完善后常规进行眼科手术消毒铺巾。患者取平卧位，打开眼睑，采用丁卡因表面麻醉，用庆大霉素氯化钠溶液反复冲洗结膜囊，用1 ml注射器抽取眼用曲安奈德4 mg/0.1 ml，于患眼颞上方角膜缘后4.0 mm处垂直进针，缓慢地将TA推注到玻璃体腔内。在前房穿刺过程中放出少量房水，适当降低眼压，包扎患眼。术后嘱患者保持坐位，避免药物在黄斑水肿区过度沉积。术后1周行黄斑部格栅样光凝治疗。密切观察术后患者临床疗效及不良反应。术后进行视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼底荧光血管造影(FFA)及光学相干断层扫描(OCT)等检查，平均随访时间为1年以上。

1.4 统计学处理 采用SPSS l3.0统计软件对数据进行分析，计量资料以(±s)表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访1年以上，入选的50例(50眼)病例视力均有不同程度提高，术前视力(0.10±0.08)，术后1、3个月矫正视力分别为(0.22±0.15)和(0.29±0.17)，用药后1个月时OCT检查黄斑中心凹平均厚度为(214±45)um；用药后3个月时其厚度为(202±24)um，均较治疗前明显下降，黄斑水肿明显减轻或消退，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后暂时性眼压轻度升高4眼，经局部药物保守治疗后2个月内均恢复正常。治疗后并发白内障2眼，采取超声乳化联合人工晶状体植入术后治愈。所有患者均未出现明显眼内感染、视网膜脱落、玻璃体出血等并发症。治疗前和治疗后1、3个月矫正视力及黄斑中心凹平均厚度变化情况见表1。

表1 治疗前后矫正视力及黄斑中心凹平均厚度变化(±s)

表1 治疗前后矫正视力及黄斑中心凹平均厚度变化(±s)

指标 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月矫正视力 0.10±0.08 0.22±0.15 0.29±0.17黄斑中心凹平均厚度(μm) 751±138 214±45 202±24

3 讨论

黄斑水肿是引起糖尿病患者视力下降的主要原因之一，严重时常常可以导致失明，其病理变化是一个涉及多种因素的复杂过程，其发生主要是高血糖、高血压、长期胰岛素应用、高糖化血红蛋白及蛋白尿等因素造成血视网膜屏障的破坏，进而引起前列腺素、血管内皮生长因子等一些内源性细胞因子的释放[4]。近年来，寻找一种有效的治疗方法一直是眼科医生探究的重点。

目前尚缺乏有效的药物来预防和控制视网膜黄斑病变的发展进程。曲安奈德(TA)作为一种长效糖皮质激素，近年来在临床上应用较多，其治疗黄斑水肿的主要机制是[5]：与受体结合后抑制细胞膜上的花生四烯酸分解，进而减少白三烯、前列腺素等炎症细胞因子的产生与释放，导致毛细血管通透性降低；TA可以明显抑制巨噬细胞、淋巴细胞等向炎症水肿组织迁移，同时可以稳定溶酶体膜，阻断补体参与炎症反应的途径，具有明显的抗炎作用；通过影响血管内皮细胞生长因子(VEGF)水平，降低血管通透性，增加血视网膜屏障的稳定性[6]。研究表明，TA药理效应可持续较长时间，TA混悬液在玻璃体内的半衰期为18 d，在玻璃体内注射用药后3个月于房水中仍可以检测出TA。TA可以引起眼压升高、白内障、前房出血、角膜水肿、眼内炎等并发症，其中眼压升高是常见的并发症[7]，文献报道其发生率可达48%左右，发病时大多数没有明显自觉症状，角膜无明显水肿，但是有导致视神经萎缩甚至永久性失明的风险。但TA引起眼压升高的机制尚不明确，有报道称可能与靶基因有关[8]，因此在临床应用TA的过程中需要密切关注眼内压的变化，及时处理。

激光光凝被认为是目前治疗黄斑水肿最有效的一种方法，常见的光凝方式有：局灶性、格栅样和改良的格栅样光凝。格栅样光凝主要应用于弥漫性黄斑水肿的视网膜。光凝治疗糖尿病视网膜病变的机制主要有：(1)通过激光光凝干扰视网膜的病变区域新生血管生长因子的产生。(2)光凝疗法可以局部破坏眼球屏障，使药物及营养物质更容易弥散入视网膜内，改善视网膜的营养，增强病变修复能力。(3)经过光凝治疗可以使耗氧量低的胶原组织取代病变区耗氧量高的视网膜光感受器，进而减少了正常区域视网膜的渗漏[9]。但是单一的激光治疗虽然可以在一定程度上减轻水肿，但对于大多数水肿严重或伴有视网膜明显增生的水肿，经常会引起短暂的视力下降和视网膜厚度增加[10]，临床上治疗效果较差。所以对于病情严重的糖尿病性黄斑水肿，单一激光光凝治疗风险较大，需要考虑联合治疗的方法。

在积极控制血糖水平治疗糖尿病的基础上，将玻璃体腔注射TA及黄斑部格栅样光凝联合应用，首先通过玻璃体腔注射TA，在短期内明显减轻黄斑水肿的程度，然后行激光治疗，降低其带来的损伤，有利于远期黄斑水肿的减轻及视功能的恢复。本组50例(50眼)视力均有不同程度提高，黄斑水肿明显减轻或消退，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后暂时性眼压轻度升高4眼，经局部药物保守治疗后2个月内均恢复正常。治疗后并发白内障2眼，采取超声乳化联合人工晶状体植入术后治愈。所有患者均未出现明显眼内感染、视网膜脱落、玻璃体出血等并发症，取得了良好的治疗效果。

总之，玻璃体内注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿可以安全有效地提高视力，减轻黄斑水肿，但仍需要长期随访和大样本的观察。

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The Clinical Outcome of Intravitreal Triamcinolone Acetonide and Laser Photocoagulation for Diabetic Macular Edema

/YANG Haiyan.

Objective:To observe the clinical efficacy and safety of intravitreal triamcinolone acetonide and laser photocoagulation for diabetic macular edema.Method:50 cases(50 eyes)of diabetic macular edema in our hospital from May 2008 to July 2010 were subjected to laser photocoagulation one week after 1 ml IVTA.To observe the corrected visual acuity and macular edema improved before and after treatment 1 week，1 month and 3 months. Result:Visions of patients were improved greatly after treatment：The corrected visual acuity were(0.22±0.15) and(0.29±0.17)after 1 month，3 months. Comparing that，preoperative visual acuity was(0.10±0.08).The FFA and OCT display that the vision and the macular thickness were significantly better(P<0.01).Conclusion:The vitreous injection associated with laser photocoagulation for diabetic macular edema is more effective，and decrease the macular edema in shortterm.

Macular edema; Intravitreal injection; Laser photocoagulation; Triamcinolone acetonide

The Third People’s Hospital of Zhoukou，Zhoukou 466001，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):032-033

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.017

①河南省周口市第三人民医院 河南 周口 466001

杨海燕

2012-05-14) (本文编辑：李静)