医保基金管理中KPI的本地化需求分析

冯 煊 袁 泉 李 洋 徐 征

（中西亚通医疗信息科技（北京）有限公司 北京 100027）

医保基金管理中KPI的本地化需求分析

冯 煊 袁 泉 李 洋 徐 征

（中西亚通医疗信息科技（北京）有限公司 北京 100027）

KPI的开发和应用是很多国家应用商务智能技术提高医保基金管理效率的重要手段。本研究通过统计分析131个城市医保经办人员对25个KPI适用性、重要性等的评价结果，发现被调查者对这些KPI的需求度普遍较高，尤以解决反欺诈问题为首。此外，KPI评价需要相应国家标准作为基础、信息技术作为支持以及大量高质量的数据作为支撑。

医疗保险；基金支出管理；关键绩效指标

医保基金从征缴到支出，参与主体多、运营复杂，影响基金管理的规则和因素繁杂，单纯依靠人工操作很难有效管理并采取有针对性的预防调控措施。从国际经验来看，医保基金管理从粗放到精确转变过程中，都对原有流程和工具进行过改进，引入自动化设备和计算机辅助管理，弥补单纯人工操作的不足。其中，关键绩效指标（Key Performance Indicator，KPI） 的开发和应用成为很多国家应用商务智能技术提高医保基金管理效率的重要尝试。

KPI是一种可量化的评价工具，它依据关键业绩领域，通过对某一流程的输入端、输出端的关键参数进行设置、取样、计算、分析，衡量流程绩效，把战略目标分解为可运作的远景目标。通过KPI对医保基金支出量化评价，并将支出状况生成报表提供给医保管理者和决策者，对于实现医保精确化管理具有重要意义。不过，全面了解KPI在我国医保基金支出管理中的本地化需求是开展KPI量化评价的第一步，也是关键一步。

1 研究方法

本研究先采用德尔菲法，邀请医保专家从200多个北美地区常用的KPI中筛选出25个适合中国国情的指标，应用于费用监测、费用控制、费用预测、反欺诈。随后，将25个指标制作成5级李克特量表，要求被调查者（医保经办机构相关负责人）基于自身经验，评价这些指标对于医保基金管理的适用性与重要性（“最不重要”为1分，“最重要”为5分）。研究选取全国30个省级行政区、131个城市医保经办机构相关业务负责人和信息科负责人，发放问卷202份，回收有效问卷96份。

2 研究结果与分析

2.1 信度检验

本研究使用Cronbach's α系数法对问卷信度进行检验，经SPSS分析得出系数为0.860。根据美国著名心理计量学家Nunnally的研究，基础调研的信度接近0.8即可，因此，可以认为本次调研具有较高可信度。

2.2 功能模块的需求分析

2.2.1 指标均值及权重的计算

（说明：n为样本数，Vi表示某样本对指标的评分，Vmin和Vmax分别表示该指标评分的最小值和最大值，W越高则权重越大）。

2.2.2 功能模块的综合评分

将功能模块中相应的指标加权平均，可以得到该功能模块的综合评分S（见表2）：（说明：Wi表示某个指标的权重，i表示该指标均值，n为某功能模块中包含指标的个数，S越大表示被调查者对该功能模块的需求越大）。

3 讨论

3.1 反欺诈是医保经办人员希望通过KPI解决的首要问题

伴随医保制度的系统、深入建设，欺诈行为愈演愈烈，不仅危害到医保基金安全，也对社会公平、医疗资源可及等造成负面影响。但目前我国的医保反欺诈监管主要采取人工方式对参保行为、医疗过程、费用给付等环节进行核查，存在效率低下、准确性不高、无法形成长效监管机制等多种缺陷。调研中，大部分被调查者在对KPI本地化应用持较为乐观态度的同时，也将反欺诈列为他们希望通过KPI应用最先得到解决的问题。显然，医保经办人员迫切希望尝试使用KPI，通过信息化、自动化的方式解决医保欺诈问题。

表2 功能模块的综合评分

3.2 KPI评价需要相应国家标准作为基础

医疗保险“标准化”包括工作流程标准化和信息工具标准化，其基础是标准化的医疗数据，依托的是体现统筹区域特点的信息工具。2012年初人力资源社会保障部与国家标准委共同颁布《社会保险服务总则》和《社会保障服务中心设施设备要求》两项国家标准，对医保经办服务、基金管理、信息化建设等提出了国家标准。通过医保服务“标准化”，推行规范工作流程，开发统一业务软件，制订各项管理服务标准，把单调、琐碎、重复性的工作交给机器完成，不仅可以解放医保经办人员的智力与体力，激发创造性，还可以提升医保经办工作的效率、准确性和可控性。

3.3 KPI评价需要信息技术支持

KPI从根本上来说是分析的逻辑和算法，虽然可以人工处理，但随着指标体系和逻辑算法复杂程度的不断提高，难免会造成差错和效率低下。为此，很多国家都开发了一些信息化工具，通过信息化手段实现数据集中化管理，将相应的规则、逻辑和业务流程程序化，从而快速计算出所需KPI，识别异常值，动态监控不同层级的医保经办状况，保证医保基金的稳定运行。虽然我国在最近十几年医保信息化基础设施和信息网络的搭建方面取得了长足进步，但在今后医保信息系统应用工具研发中需要更加细化，更加灵活，在实现基本汇总统计工作的基础上，尝试更高端的分析功能，将信息化的管理朝更加精确、全面、智能的方向推进。

3.4 KPI评价需要大量高质量数据支持

强化医保基金管理和推进医保经办精确管理是当前和今后我国医保工作的重点。不过，当前医保经办工作却普遍面临缺乏精确数据、工具与经验的尴尬，而且医疗机构传输给医保经办机构的数据主要用于结算，以费用信息、医疗机构信息和药品信息为主，大多缺乏具体就诊信息，这与美国等发达国家差距明显。另一方面，各统筹地区、各部门在数据统计口径、统计单位、数据定义、数据粒度、上报频率等方面也存在较大差异。因此，在应用KPI进行医保基金管理之前，还需要做好相关数据整理工作。当然，这将是一项庞大的系统工程，需要多方面协调和医疗机构的支持。

[1]王东.基于平衡计分卡的医院绩效管理体系构建[J].解放军医院管理,2011,18(12):1130-1132.

[2]Nunnally.PsychometricTheory[M].2thed.NewYork:M cGrawHill,1978:140-154.

[3]虞晓芬，傅玳.多指标综合评价方法综述[J].统计与决策.2004.11:3

[4]袁泉,韩焜,冯煊.加拿大医疗保险信息标准化及其对我国的启示[J].医学信息学,2012,33(3):10-13,27.

Requirement Analysis in Localization of KPIs in Fund Management of Health Insurance

Xuan Feng, Quan Yuan, Yang Li, Zheng Xu (Asia Gateway Healthcare Information Technology(Beijing) Co. Ltd., Beijing, 100027)

It’s a typical approach for many countries to improve efficiency in fund management of health insurance using Business Intelligence through design and utilization of KPIs. The research described in this article evaluates applicability and importance of 25 KPIs according to city-level health insurance of fi cials across 131 cities in mainland China. It is found that all 25 KPIs are broadly identi fi ed as important and helpful to use, moreover, those under Anti-fraud and Cost containment categories are most highly ranked. Besides, it’s also required to have national level standards, advanced IT support, and huge data with high quality in KPI-based management.

health insurance, fund expenditure management, KPIs

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.13

2012-6-12

冯煊，中西亚通医疗信息科技（北京）有限公司信息与产品中心副总监，生物医学信息学硕士，研究方向：医学信息技术、医疗保险管理等。