明晰内在联系 增强内生动力——医保支付制度与经办机构改革论坛观点综述

文/本刊记者 海 韵

明晰内在联系 增强内生动力
——医保支付制度与经办机构改革论坛观点综述

文/本刊记者 海 韵

建设“质量医保”，必须推进两项改革：一个是医保支付制度改革；一个是经办机构改革。二者在提升全民医保质量的进程中均有着不可替代的关键性作用，其中经办机构改革是基础，因为支付制度改革要靠经办机构来直接实施和推进。这是本社举办的“医保支付制度与经办机构改革论坛”达成的共识。

一、“质量医保”与“质量经办”的关系

医保支付制度改革是提升全民医保质量和深化医改的核心环节；经办机构是医保支付制度改革的主体，也是全面建设“质量医保”须臾不可或缺的组织支撑体系和直接实施者。医保支付制度改革与经办机构改革有着内在的有机联系：前者的完善程度或成功与否，取决于后者的状态。如果经办机构缺乏主观能动性，仅仅从管办的依附和从属关系出发，被动地应付改革任务，难免出现“不求有功但求无过”的倾向。因此，在支付制度改革和建设“质量医保”进程中，同步推进经办机构改革势在必行。

二、经办管理面临的困惑和难点

由扩大范围转向提升质量，意味着医保制度建设难度加大。现实存在的行政与市场、政府与社会、社保与商保等三个关系的混淆和错位，就是难度加大的集中表现。仅在社保与商保的关系上，人们就产生了一系列困惑。

比如，基本医保就是保大病的，最近6部门出台的关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见也是保大病的，这“两个大病”是什么关系？有人把后一个保大病称为“制度创新”。早在14年前国务院出台的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发[1998]44号）就强调保大病，2009年出台的新医改文件（中发[2009]6号）又强调“从保大病起步”，今天的创新又体现在什么地方？还有人把6部门的保大病文件称为“第四医保”，医保制度的覆盖对象是否从“全民”转变为“大病”、从“人人参保”转变为“大病参保”？它与第一、二、三医保是并列关系吗？

再如，商业保险机构经办由医保基金划拨资金的大病保险，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。微利和合理盈利都是盈利，基本医疗保险基金能用于商业保险企业盈利吗？微利和合理盈利的标准是多少？

又如，医保基金结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资标准时统筹解决。当下，有些地区的居民医保已经出现了收不抵支，盼着年度提高筹资标准作部分弥补。如果再拿出一定比例或额度的资金购买商业大病保险，基本保障部分更加困难，这是否直接冲击“保基本”？

凡此种种。廓清诸如此类的混淆尽管不易，却十分必要。经办机构尤其要保持清醒和理性，通过改革，提升辨别是非的能力。

三、经办机构改革的主要内容和任务

医保经办机构的改革，就是要根据健全全民医保体系的要求，转变不合时宜的经办理念、管理体制、管理方式、运行机制、服务手段等，激发内生动力，增强管理的能动性、科学性和系统性，向管理要效益、要质量。这就要求遵循管办分开原则，明确界定政府行政部门对医疗保险制度运行的监管职能和经办机构依法提供管理服务业务的职责，进一步落实经办机构法人自主权，走职业化、专业化、法人化的道路。这是增强内生动力，提升谈判能力、团购能力、协调能力、管理能力、服务能力、监控能力的必由之路。

（一）经办机构要统一

全国从上到下只能有一套经办系统，一个地方只能隶属于一个部门的经办机构。既不可“一手托两家”，也不可城乡经办分离。

“一手托两家”，就是医疗服务提供与医疗服务购买不分，既当裁判员又当运动员，导致监管缺失缺位，留下危及基金安全的体制祸根

城乡经办管理分离，两个经办系统、两套经办标准和制度措施，是专业化、职业化之大忌和障碍；城乡医保由不同部门管理经办，“管”的一方为了部门利益，势必抓住“办”的一方不放，既是管办分开的阻力，又是制约城乡医保一体化的瓶颈。

经办机构的统一，只能统一到社会保险法规定的、经过十几年实践考验的人社部门监管的医保经办机构，并赋予其法人自主权。这样才能真正向“三化”目标迈进。

（二）经办职责要清晰

明确界定经办职责，是权责履行到位的要求。权责清晰和到位，对经办机构既是一种约束也是一种激励，可以激励经办机构加强精细化管理，实现优质高效经办，体现对医疗保险价值的追求。现行的两个经办系统，都不同程度地存在职责不清导致的职责交叉、错位、缺位、越位之弊，经办机构有几项自主权、几项职责，不少人包括一些经办人并不清楚。

明确界定经办职责，就是要转变当前以行政手段为主的经办方式。经办机构不是行政机构，而是市场监管机构、利益协调机构、谈判协商机构、公共服务机构，是代表参保人购买医药服务，其角色是医疗服务市场交易的谈判主体。

明确界定经办职责，是专业化、职业化的要求。制定经办规程、经办标准、经办规范的前提条件之一就是职责清晰。缺乏经办规程、标准、规范的经办，不可避免地导致经办粗放、低效、失范，各行其是，甚至一个地方、一个机构一个样，与专业化、职业化的要求背道而驰。

（三）经办机构要自主

只有法人化才能自主，只有自主才能激发内生动力和机构活力。目前的总体状况是，由于管办不分，“管”者不让自主，“办”者不敢言自主，也不愿意自主，追求“参公”成为职业化和法人化的障碍。“法人自主”是市场经济体制的特征，作为市场主体的经办机构就应当拥有独立自主的谈判定价权、服务监管权，以及内部管理的用人自主权、分配自主权等。同时，人社部门要加强监管。

（四）经办队伍要稳定

队伍的稳定性与职业化、专业化建设密不可分。稳定是职业化的前提条件。现在经办系统普遍存在人手少、聘用临时工多的现象，既影响经办质量和效率，也不利于队伍职业化、专业化水平的提升。经办机构及人员配置也要与时俱进，按照参保人数与经办人数的一定比例来设置。那种“白加黑”与“五加二”等长期存在的超负荷工作状态到了该改变的时候了。

（五）经办服务社会化

社会医疗保险离不开医疗和医药服务及多层次制度构架的特点，决定了比养老保险更需要社会化服务。多年来，经办机构在利用社会公共资源方面取得了可喜进展，如居民参保登记、缴费、咨询等，到就近的邮局、银行、社区，不必都去医保经办机构，既方便了居民，又缓解了经办力量不足的矛盾。

“两定”机构为参保人提供医疗、医药服务的作用不可替代。但总体看，“三医联动”的局面尚未形成。医疗服务提供方利用掌控的医疗服务供给权和医疗消费决定权，套取基金的现象时有发生，诱导过度医疗等不规范行为大量存在，给基金安全运营带来巨大风险。究其根源，经济利益驱使和管理体制改革滞后兼而有之。公立医院改革进展缓慢，且避重就轻，作为改革核心的“四分开”被人们戏称为“四甩开”，严重抵消了基金的使用效率。面对以总额预算控制为主体的医保支付制度改革，消极应对现象时有发生。对此，医保经办管理应该加大支付制度改革和监管力度，形成倒逼之势，推进“三医联动”，为提升基金绩效、建设“质量医保”创造良好的医药服务环境，促进医保民生大业持续发展。