门诊慢性病管理影响因素研究——基于广西壮族自治区本级的实情分析

杨文毕 韦 薇

（广西壮族自治区社会保险事业局 南宁 530022）

门诊慢性病管理影响因素研究
——基于广西壮族自治区本级的实情分析

杨文毕 韦 薇

（广西壮族自治区社会保险事业局 南宁 530022）

通过对广西壮族自治区本级2006年—2011年的实情分析，门诊慢性病管理呈现出以下几个特点：享受待遇人数快速增多，医疗总费用、统筹基金支付快速增长，但年均个人负担、年度人均个人负担快速下降。这说明门诊慢性病参保患者待遇大大提高，个人负担大大减轻。医疗机构仍然存在分解处方和多次就诊等不规范医疗行为，医疗监控和基金管理有待加强。

门诊慢病；医疗费用；管理；监控

门诊慢性病是指针对患有某些需长期治疗、医疗费用较多的特殊病种的特定人群所设定的门诊治疗待遇病种。根据病种性质和待遇差别，基本医疗保险将其门诊慢性病划分为普通门诊慢性病和特殊门诊慢性病两类。门诊慢性病管理是医疗保险管理的难题之一，如何提高门诊慢性病管理服务水平成为医疗保险管理研究对象的重点和热点。现以广西壮族自治区本级门诊慢性病为例进行相关因素分析研究，探索其管理服务的有效路径和方法。

1 门诊慢性病现状

1.1 政策调整情况

自治区本级门诊慢性病病种从10种逐步扩大到17种，其中普通门诊慢性病14种，特殊门诊慢性病3种。享受门诊慢性病待遇的参保人员从3503人次增加到17054人次。普通门诊慢性病统筹基金起付标准实行一个年度内累计一次为600元，达到起付标准后符合范围内的医疗费用按住院统筹基金待遇支付计算。特殊门诊慢性病不设统筹基金起付标准，符合其范围内的药品及诊疗项目医疗费用先由个人支付一定比例，其余费用由统筹基金支付：在职人员个人自付15%，统筹基金支付85%，退休人员个人自付8%，统筹基金支付92%。符合享受国家公务员医疗补助的人员，个人自付部分按照规定享受国家公务员医疗补助。

1.2 经办管理情况

门诊慢性病实行定点医疗机构制度，主要由三级医疗机构和部分二级医疗机构组成，异地门诊慢性病定点医疗机构实行与异地就医定点医疗机构挂钩，申报资格由二级以上医疗机构完成。规范了门诊慢性病申报审批程序、评审标准、诊疗用药，建立了门诊慢性病专家评审制度、门诊慢性病专家聘请制度、门诊慢性病异地季度协查制度。

表1 2006年-2011年政策调整变化情况

表2 2006年－2011年门诊慢性病费用情况(单位:万元）

表3 2006年－2011年门诊慢性病次均费用情况(单位:万元）

表4 2006年-2011年门诊慢性病统筹支付与基本医疗保险统筹支付占比情况

表5 2006年－2011年门诊慢性病费用个人负担构成比

2 门诊慢性病相关因素分析

2.1 政策因素分析

门诊慢性病病种范围逐渐扩大，病种数逐渐增多，待遇标准逐渐提高，尤其根据门诊慢性病治疗需要，考虑到部分门诊慢性病治疗时间长、医疗费用较多的情况，为最大限度地减轻参保人员负担，从人性化的角度将门诊慢性病划分为普通和特殊两类，实行不同的待遇标准，最大限度地提高特殊门诊慢性病待遇标准，照顾患有各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植术后抗排斥治疗的三种特殊参保人群。

2.2 管理因素分析

经办机构对门诊慢性病的管理，主要体现在医保基金的合理支出、定点医疗机构合理使用基金、保障参保患者基本医疗和防范道德风险等四个方面。经办机构必须兼顾基金的合理使用与减轻患者负担的关系，制定出适合的政策，平衡二者的关系。

2.3 医疗费用情况分析

为更直观、更具体地分析门诊慢性病医疗费用及待遇变化情况，下面分别统计计算了2006年—2011年门诊慢性病年度医疗费用、次均费用、就诊人次、享受待遇人次及个人负担情况（如表2-5、图1-4）。

图1 2006年-2011年门诊慢病费用情况

图2 2006年-2011年门诊慢病次均费用情况

图3 2006年-2011年门诊慢病统筹支付与基本医疗保险统筹支付占比情况

图4 2006年-2011年门诊慢病年均个人负担情况

从表2-表5中可以看出，自2008年开始调整门诊慢性病待遇政策后，随着参保人员的增多，呈现出以下几个特点：享受待遇人数快速增多，医疗总费用、统筹基金支付快速增长，尤其是门诊慢性病统筹基金支付占基本医疗保险统筹基金支付比例快速增长，但年均个人负担、年度人均个人负担快速下降。这说明门诊慢性病参保患者待遇大大提高，个人负担大大降低，但次均医疗费用和次均统筹基金支付在待遇政策调整后则快速增长，表明医疗机构仍然存在分解处方和多次就诊等不规范医疗行为、参保患者治疗需求旺盛和心理预期高、基金管理有待加强等因素。

3 建议与措施

3.1 做实政策制定工作

应充分进行前期调查研究，重点摸清参保患者患有某种慢病性的范围、人数及占比，同时兼顾参保患者的治疗需求等，来制定门诊慢性病政策，以有效减轻基金管理压力，提高基金的有效使用率。

3.2 制定规范的管理措施

主要是规范门诊慢性病申报审批程序、治疗用药范围，建立严格规范的内控制度和社会监督举报制度、实行门诊慢性病定点医疗机构管理制度和奖惩制度。

3.3 建立反欺诈实时监控信息系统

医疗保险管理难，其中门诊慢性病管理更难。难点就是如何在范围广、隐蔽性强的医疗行为条件下做到及时发现、制止违规医疗行为的发生。目前的审核监督基本上都是事后行为，有效解决这一管理难题，就在于将事后审核监督移到事前、事中，其有效手段就是利用信息技术建立反欺诈实时监控系统，提高监管水平。

[1]桂社保局.广西壮族自治区社会保险事业局关于进一步规范中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病经办管理工作的通知（桂社保局发[2011]38号）[E].2011.

[2]赵螓蛉.上海医保基金诈骗案分析及思考[J].中国社会保障,2011(11):76-78.

[3]徐进健,杨晓芳,王新刚.弱势人群医保欺诈及防范[J].中国社会保障,2012(2):82-83.

The Analysis of Influence Factors of Outpatient Chronic Disease Management

Wenbi Yang, Wei Wei (Social Insurance Bureau in GuangXi,NanNing,530022)

According to the analysis of the actual situation between 2006-2011 in GuangXi, We fi nd the management of outpatient chronic diseases show the following characteristics: the number of people who enjoy the treatment is increasing rapidly, the total medical cost and pays from fund rapid growth, but the average annual per capita personal burden and the burden of individual rapid decline. This shows that the treatment for patients with outpatient chronic diseases has been greatly improved, and the individual burden is reduced greatly.BUT medical institutions still exist Non-standard medical behaviors, such as decomposition prescription and multiple attenders. So We should strengthen medical monitoring and funds management.

outpatient chronic disease, medical expenses, management, monitor

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.12

2012-5-11

杨文毕，广西壮族自治区社会保险事业局主任科员，审核科科长，主要研究方向：医疗保险政策管理。