城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付政策研究

熊先军 李静湖 吴 静 王丽莉 马 勇

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付政策研究

熊先军 李静湖 吴 静 王丽莉 马 勇

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

分析我国及国际上主要国家门诊医疗支付政策现状和主要特点，剖析门诊统筹支付政策的重点问题并提出政策建议。

门诊统筹；支付政策；现状；重点问题；政策建议

2007年国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（国发[2007]20号），在坚持保住院和门诊大病的基础上，提出“有条件的地区可以逐步实行门诊医疗费用统筹”。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号，以下简称《意见》)将门诊统筹的建立提到“加快建设医疗保障体系”的高度。国务院在2009-2011年每年的医药卫生体制改革五项重点工作安排中，都对门诊统筹工作做出了要求，提出2011年“普遍开展居民医保门诊统筹”的目标。中央在对推进门诊统筹提出工作要求的同时，对于完善医疗保险制度的支付制度也提出了方向性的要求，《意见》明确要求“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。

随着门诊统筹的深入开展和医疗卫生体制各项改革的推进，门诊统筹支付制度发展的理论和实践广为各方关注。其间，既有理论上对门诊统筹保障范围和支付政策的认识的不统一，也有在支付制度运行机制和管理体制等方面的实践探索冲突和矛盾。为此，有必要对国内外门诊保障支付政策的现状和主要特点进行分析，通过比较国内外经验对门诊统筹支付政策的重点问题进行剖析，进一步探寻门诊统筹支付政策的基本框架和途径。

1 我国及国际上主要国家门诊医疗支付制度的特点

目前，各地根据中央关于门诊统筹和支付办法的指导意见，普遍建立了门诊统筹，也有不少地方实行了“按人头付费”，主要特点有：第一，分别按普通门诊与门诊大病确定保障范围。第二，医疗服务的支付范围沿用职工医疗保险的规定。第三，按人头付费办法实际上是在按项目付费基础上的按人头预算包干。第四，参保人员仍实行按项目付费方式下的分担机制。第五，支付政策笼统规定，并未区分诊疗服务和药品服务。第六，对普通门诊和门诊大病分别制定支付政策和定点医疗管理制度。

通过对英国、德国等国外主要国家门诊保障支付政策的研究，发现其共同特点为：第一，根据门诊医师服务特点，按全科、专科、牙科等类别进行分类管理。第二，普遍实行了医药分业，对医生服务的支付政策和对药品服务的支付政策截然分开。第三，重点保障参保人员获得医师服务和慢性病药费。第四，按人头付费是对全科医生技术劳务的主要支付方式，其内容不含药品服务。对专科医生，或采取单独的按项目付费，或采取按病种付费，也可以按人头付费；对牙科医生采取按项目付费。第五，医疗保险基金对门诊药品服务都是按项目付费。第六，参保病人的个人分担政策与医疗保险基金的付费方式基本无关，多数在就医和取药时要分别支付固定额度的费用，也有根据药品费用的一定比例承担费用。个人自付费用有年度控制总额。对儿童、老年人和困难人群有优惠政策。第七，医疗保障的支付者分别与医院、全科医生、专科医生、牙科医生、药事等行业利益组织通过谈判机制确定各行业预算，实行预算控制。第八，门诊定点医师（主要是全科医生）管理制度是门诊医疗服务管理的核心。

2 关于门诊统筹支付政策重点问题及其分析

2.1 关于门诊统筹的保障范围和重点。基于门诊医疗服务的风险分析，门诊保障的功能定位体现在两个方面：一是健康风险防范，即甄别疾病风险大小并防止风险扩大的功能；二是经济风险分担，即化解疾病经济风险的功能。从健康风险防范的角度看，门诊统筹应区分医、药，分别给予保障。重点是保障看病，让人人能看得起病，以尽早化解潜在的高费用风险。从经济风险分担角度看，门诊统筹应当保障门诊高额医药费用风险，减少门诊大病人群现实的经济压力。两种角度对门诊统筹功能定位均指向保障门诊的基本经济风险，即“由疾病引发的大额医疗费用风险”，将一些可以在门诊解决也可以住院治疗的疾病引导到门诊治疗，将可能导致的高额医疗费用风险在门诊化解。

2.2 关于门诊统筹支付范围。

建立门诊统筹初期，有必要设置一个有限的门诊医疗服务包（可支付的诊疗服务项目、药品目录），引导参保人的医疗需求和医疗机构的医疗服务提供回归适宜、合理的医疗服务。同时，防止属于公共卫生范畴的预防保健纳入门诊统筹的支付范围。在国家或省级层面来统一制定小目录，并根据实际情况的变化，定期调整和修正。从长远来看，可以通过不断提升医疗保险经办机构医疗服务管理水平和采取合理的付费方式（如按人头付费）淡化门诊统筹小目录的作用。在起步阶段，门诊统筹原则上用于在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，随着分级诊疗和双向转诊制度的建立完善，逐步将支付范围扩大到符合规定的转诊费用。

2.3 关于参保人员费用分担政策。无论采用何种支付方式，参保人员都应当承担一定的费用。在按人头付费时，可发挥医疗机构主动控制费用的作用，不再通过设置起付线和封顶线来约束需方，而是采取缴纳一定固定费用的方式。但是，实行按项目付费就需要通过约束医疗服务需方来控制费用，有必要通过设置起付线、封顶线、自付比例等手段约束个人就医行为。在目前门诊统筹资金有限的情况下，设置封顶线也是必要的。但封顶线不宜过低，以后可随着基金承受能力的增强逐步提高和淡化封顶线。

2.4 关于按人头付费的作用机制。目前我国实行的按人头付费，实质是按人头预算基础上的按项目付费。医疗保险按人头付费由一系列支付政策和管理办法构成，其发挥作用还受医疗服务管理相关制度的影响。其中，医疗保险按人头支付的费用构成全科医生的毛收入，全科医生不仅要承担自身提供医疗服务的成本，还要承担专科和住院医师服务成本，是按人头付费发挥作用的核心机制，是“守门人”和双向转诊制度的基本前提。建立在谈判基础上的医疗保险预算控制、确定人头付费标准和服务后的监督考核结算办法是构成按人头付费制度的三个重要环节。医师的自由执业制度和自负盈亏的医生收入制度，是保证按人头付费制度发挥作用的重要外部管理制度。在我国现行的医疗服务管理体制下，建立真正意义上的按人头付费制度，还没有成熟的条件和保证其发挥作用的外部制度环境。

2.5 关于门诊统筹预算控制和管理。医疗保险的预算控制，既不等同于事业单位的内部支出预算，也不是社会上所说的“总额预付”。门诊统筹的预算是整个居民医疗保险支出预算的一个部分，应综合考虑住院、大病支出统一进行。而预算的性质是医疗保险基金与医疗服务提供者之间，建立在谈判基础上的服务购买预算。预算的作用让医疗服务提供者在预算内采取控制医疗服务成本的措施，医疗保险基金有“收支平衡”的预期。但不是将医疗保险基金预先包干给医疗服务提供者。预算的结构不仅仅有预算总额，还要区分住院、专科、全科，区分不同的医院，区分医疗服务和药品服务，形成完整的预算体系。

3 政策建议

3.1 打破普通门诊和门诊大病界限，从医疗保险保经济风险的基本原理统筹确定门诊医药服务保障范围，主要保障“两个重点”——较高经济风险的门诊医疗服务和困难人群的门诊医疗服务。一是打破区分门诊“大病”“小病”分别设定保障政策的做法，按照医疗费用的经济风险和居民家庭收入的“两个维度”统筹确定门诊保障范围，分类制定门诊统筹保障政策。二是根据经济的发展和筹资能力的增强，按照首先保高经济风险的门诊医疗服务、其次保困难人群的门诊医疗技术服务和基本药物，最后保所有人普通门诊的医疗技术服务的顺序，有序地扩展门诊统筹的保障范围。对绝大部分人可以承担的普通门诊药品服务（即便是价格便宜的药品）始终应在保障范围之外。

3.2 研究制定区别于住院的、适应门诊统筹的医疗保险诊疗项目和药品支付范围。在坚持临床必需、同类药品价格合理的原则下，引入重点保障高经济风险的理念，对目前药品目录的甲、乙分类和诊疗项目排除法分类进行调整。进一步细化和强化对纳入支付范围的药品和诊疗项目使用的规定，在目前依据临床医学管理标准外，要区分处方药和非处方药、儿童和老年人、高经济风险疾病和一般疾病等因素制定管理办法和支付政策。对常见的产生高费用的大病或慢性病，可以考虑分别制定单独的医药服务支付范围和支付办法。

3.3 对门诊诊疗服务费用和药品费用分别制定有差别的待遇支付政策。按项目付费仍然是今后一个时期内门诊统筹的主要付费方式。为保证参保人员能够得到及时的医师技术服务，以及减轻一些门诊大病和长期慢性病患者药物治疗的经济负担，对门诊统筹参保人员的费用分担政策，应采取不同办法。对诊疗费用，可以低起付标准，低自付比例，一次一付，并设置年度个人累计自付额，使居民人人都看得起病。对药品费用，可以高起付标准，低自付比例，一次一付，并设置年度个人累计自付额，使长期慢性病和大病病人用得起必要的药品。同时，对未成年人、老年居民、困难人群等特殊人群可实行政策倾斜。

3.4 坚持按人头付费的改革方向，全面系统地研究和设计按人头付费制度的内在机制，改革影响其机制作用发挥的重要外部制度。按人头付费是医疗保险门诊医疗服务的主要付费方式和国际发展趋势，但目前各地做法距离真正意义的按人头付费还有很大的差距，还需要从以下五个关键要点研究和设计这一制度的内在机制。一是准确界定按人头付费所支付费用的性质。即，按人头付费是医疗保险基金支付给医生提供技术劳务服务费用，其中不包含药品费用。药品费用的付费方式只能是按项目付费。二是必须建立与全科、专科和住院医生利益直接关联的机制。三是必须建立与按人头付费支付制度相适应的参保患者费用分担机制。四是必须改革现行医疗技术价格的定价制度，将医疗保险经办机构与全科医生在谈判基础上确定按人头付费标准的办法，作为法定的医疗服务定价办法。五是必须改革全科医生管理制度和收入分配制度。将全科医生绩效工资直接与人头付费标准扣除医疗成本后的收益挂钩，形成对医生的激励机制。

3.5 进一步完善医疗保险定点管理制度，重点建立与门诊统筹相适应的定点医师分类管理制度。随着门诊统筹的建立，要将定点医疗机构管理制度发展为定点医生管理制度。一是各统筹地区医疗保险经办机构要对本地区所有从业医生实行登记备案制度，全面掌握其从业机构、专科类别、技术级别等基本信息，建立从业医生数据库。二是根据参保人员的社区分布、人口规模和年龄结构，结合医疗资源分布，制定医疗保险定点医师规划，形成布局合理、统筹管理的定点医生分类管理体系。三是实行严格的竞争性的医疗保险定点医生准入和退出制度，对医师的定点资格进行动态管理。通过取消为参保人员服务资格的措施，加大对违规行为的处罚力度。四是对专科、全科医生实行分类定点管理。

3.6 建立基于谈判机制上的居民医疗保险分层、分类预算控制制度。在我国医疗服务提供者还没有科学分类的利益代表组织（如医院协会、医生协会）的现实国情下，各地医疗保险经办机构应与统筹区域内定点医疗机构进行预算谈判。一是按照“以收定支、收支平衡”的原则，与统筹区域内的每个医疗机构进行预算谈判，对每个医疗机构下一年度的医疗费用和医疗保险基金支出进行总量控制。二是预算的内容要细化到门诊和住院预算、诊疗项目服务和药品服务预算，更进一步细化到不同支付方式的预算。三是将预算及预算执行情况纳入定点医疗机构协议，并作为年底考核内容，同时，建立专家委员会以及相关行政机构组成的调解组织，对预算与年底决算出现的各类情况进行处理。

3.7 加强信息系统建设和信息化监控，为按人头付费提供技术支持。制定科学、统一的信息标准；建立医疗保险费用实时传输系统；开发数据分析和决策系统。建立延伸到基层定点医疗机构和街道（乡镇）、社区（村）服务网点的网络信息系统，为实现网络化转诊、信息化监控和即时结算提供基础。同时要重视基础数据采集和统计分析。

[1]国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见（国发[2007]20号）[E].2007.

[2]中共中央 国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见（中发[2009]6号）[E].2009.

[3]Oliver A. The English national healthier Vice:1979-2005[J].Health Economics 2005(14):575-5100.

[4]Busse R,Riesberg A. Germany:Health care systems in transtion Copenhangen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory Health Systems and Policies[R] .2004,6(9):1-242.

[5]王东进.做好保基本架构内的门诊统筹[J].中国医疗保险,2011(9):6-8.

Policy Study on Overall Planning of Payment for Outpatient Expenses under the Basic Health Insurance for Urban Residents in China

Xianjun Xiong, Jinghu Li, Jing Wu, Lili Wang, Yong Ma(China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

To analyze the current situation and features of payment policies concerning outpatient expenses both in China and abroad, dissect the key issues on overall planning of payment for outpatient expenses and put forward policy recommendations.

out-patient co-ordination, pay policies, current situation, key issues, policy recommendations

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-334-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.8

2012-9-25

熊先军，中国医疗保险研究会秘书长，从事医疗保险理论研究、技术标准研究。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）