医保监管与支付制度改革联动——基于上海市的实践

李建梅 罗永兴

（1上海市人力资源和社会保障局 上海 200051;2上海市医疗保险办公室 上海 200051）

医保监管与支付制度改革联动
——基于上海市的实践

李建梅1罗永兴2

（1上海市人力资源和社会保障局 上海 200051;2上海市医疗保险办公室 上海 200051）

医保监管工作与医保支付制度密切相关，“监管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段。上海在医保监管的组织体系、制度体系、联动机制、处罚力度等方面均有率先和创新之举，监管工作成效突出。

医保监管；组织体系；制度体系；联动机制

随着上海市基本医保制度建设的深入推进，医保支付制度改革也在同步深化——预付制试点范围扩大至全市所有公立医疗机构。以总额预付制为主体的医保支付制度改革促进了医疗机构运行机制和服务模式的转换，同时也给医保监管工作带来新的挑战。为此，上海医保监管部门进行了深入的研究和探索，在监管的组织体系、制度体系、联动机制、奖惩机制建设等方面取得了全面突破，科学化、专业化、信息化水平遥遥领先。“质量监管”成为建设“质量医保”的有力抓手。

1 医保监管体系的建立和完善

成立专门的医保监管行政机构。2009年，上海市进行政府机构改革，组建市人力资源社会保障局，挂市医疗保险办公室的牌子。市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）作为本市医保行政主管部门，下设医疗保险处（医疗保险支付处）和定点医药监管处，负责全市医保监督管理工作。区（县）人力资源社会保障局（区县医疗保险办公室）负责本辖区内医保监督检查工作。这标志着市区（县）两级医保监督管理的行政组织体系建立起来。

建立专业化医保监督执法队伍。早在2001年9月就成立了上海市医疗保险监督检查所（以下简称医保监督检查所），走在了全国的前列。医保监督检查所的职能是受市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）委托，具体实施医保监督检查等行政执法工作。如日常及专项检查、举报投诉调查、实时监控等，同时负责指导、协调各区县医保监督检查工作。经过十多年的不断实践和发展，围绕保障医保基金安全和维护参保人员合法权益这一基本目标，医保监管组织体系建设日趋完善，监督执法队伍力量不断加强，监管质量提升，效果显著。目前，市医保监督检查所拥有一支约50人的监管科学化、执法专业化、手段信息化的监管骨干队伍，成为建设“质量医保”的坚强卫士。

2 医保支付制度改革的实践探索

率先实施预算管理，确保医保基金收支平衡。自2002年起，全市实施定点医疗机构医保支付费用预算管理。年初预算、过程监控、动态调整、年终清算等环节的全过程管理逐步完善。这些环节都是在公开、公平、公正的氛围中，与定点医疗机构进行协商进行的。例如，年度能征收多少保费，对定点医院怎么分配等，都毫不保留地向医院公开。不仅如此，还协调各医院开展相互间的平等协商，形成了以协商协调谈判机制和约束激励复合机制为核心的医保预算管理模式。其直接效果是维护了医保基金的收支平衡和制度的稳健运行，对于营造和谐的医疗环境、促进医院发展、维护社会稳定起到了积极作用。

稳步推进医保支付制度改革，建立混合支付模式。在医保总额预算管理框架下，有计划、分步骤、由点到面地稳步推进支付制度改革成为上海的特点之一。2009年起，在前期对部分区县社区卫生服务中心试点的基础上，在全市所有一、二级医院及部分三级公立医院开展医保预付制试点，实行结余留用，超支不补的原则，提高医院自主管理的积极性和能动性。从2011年起，在总结预付制试点经验的基础上，将三级医院的试点范围扩大至全市所有三级公立医院，从而实现了公立医院医保预付制的全覆盖。如今，已经形成以按服务项目付费为基础，总额预付为主体，精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式。原有单一约束机制转变为约束激励复合机制，使合理使用医保基金成为医保管理部门和医院双方的共同目标和责任，促进医院运行机制和服务模式的转换，充分调动了医院自主管理的积极性。

3 医保监管面临的挑战

医保监管工作与医保支付制度密切相关，“监管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段。随着医保支付制度改革的逐步深化，医保监管工作面临着诸多新的挑战。

3.1 过度医疗与限制医疗的现象并存

医保第三方付费，极易使供需双方同时失去合理控费、节约基金的激励，出于经济利益的驱使，均容易产生过度医疗倾向，进而导致不谋而合。这一特点决定了监管部门与供需双方的博弈关系在所难免，而且这种不谋而合往往导致相互庇护，给监管增添了难度。实行预付制后，医院将控费指标转移到科室和医生，使得限制医疗的现象时有发生，如限量配药、要求参保人员自费购买医保目录内药品、“假出院”等。由于限制医疗在不少情况下缺乏定量标准，监管相当困难。

3.2 医保违规与欺诈骗保行为并存

实行预付制后，医院在医疗费用管理上拥有相应的自主权，并在一定程度上调动了其加强管理的积极性，但各类违规行为依然存在。2011年全市对违规定点医药机构共追款2000余万元，行政罚款70余万元。另一方面，贩药骗保案件依然时有发生。2011年全市共破获贩药骗保案件十余起，涉案金额数百万元，16名药贩被移送司法部门追究刑事责任。

3.3 监管力量不足与监管科学化水平较低并存

随着医保制度的不断完善，覆盖面不断扩大，目前全市城镇各类医保参保人员近1600万，各级各类定点医药机构1000余家，年医保基金运营约400亿元。人多、点多、钱多，监管人手少的“三多一少”矛盾，给医保监管带来巨大压力。特别是专职监管人员不足，区县监管力量薄弱的问题日益凸现。另一方面，违规行为的多样性、监管重点从对医疗机构逐步延伸到执业医师的医疗服务行为等，对监管的精细化、科学化水平提出了更高的要求。因为判断医生的医疗服务行为是否规范、合理绝非易事，人们常说的合理检查、合理用药、合理治疗因缺乏定量标准而难以把握。

4 探索医保监管工作的新思路

针对支付制度改革过程中医保监管面临的挑战，监管部门进行了深入的研究和探索。

4.1 加强医保监管制度建设与完善医保监管体系并重

2011年5月1日，正式颁布实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》（以下简称医保监管办法），这是全国第一个以政府规章形式颁布的关于医保监管的制度性文件，具有开创性和重要的实践意义。医保监管办法结合本市医保监管工作实际和需要，对医保监管工作体系，医保监督检查执法程序，定点医药机构、个人违规行为及法律责任等事项作出了明确规定，为规范医保监管、提高监督执法效率提供了有力依据。一年多来的实践证明，医保监管办法的实施对加强监管，规范定点医药机构的医疗及配售药服务行为、维护医保基金使用安全、保障参保人员合法利益发挥了重要作用。

与此同时，加强区县医保监督执法力量，完善市、区（县）一体化医保监管队伍建设。在对当前医保监管面临的任务和监管队伍配置现状进行调研的基础上，提出加强区县医保监管队伍建设的可行性方案，进一步完善医保监督执法体系建设，以适应全方位监管的客观要求。

4.2 保障参保人员合法权益与加大医保监管力度并重

针对限量配药、“假出院”等群众反映的突出问题，市人社局（市医保办）与卫生局联合制定相关政策，发布了《关于严禁医保定点医疗机构“假出院”等违规行为的通知》、《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》等一系列文件，规范定点医疗机构及其执业医师的医疗服务行为。为落实相关文件要求，建立了医保、卫生联合投诉处理机制，重点处理群众投诉的看病就医突出问题。目前已建立覆盖全市所有定点医疗机构的投诉电话网络，形成了一套完整的举报投诉处理机制，并建立了每周工作动态、每月工作简报的通报制度。同时针对医保药品自费购买等突出问题开展专项调研，提出相应的解决方案。

4.3 专业化监管与多部门联合执法并重

在完善医保监管体系建设的基础上，加强医保监管队伍的专业化建设，提升业务水平，创新监管方法，转变以事后监管为主的监管模式，逐步实现事前、事中、事后的全方位监管；另一方面，加强与卫生、药监、物价、公安等多部门的联合执法，查处医保违规行为，打击骗保贩药违法活动，维护医保基金安全，保障参保人员的合法权益。

2011年，“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”首次列入上海市平安建设实事项目。以此为契机，开展了一系列卓有成效的工作。首先，市人社局（市医保办）与综治办、公安、卫生、食药监、工商、城管等相关职能部门联合制定实施方案，明确工作目标、内容、各部门职责分工和实施步骤；指导各区县结合自身实际情况，制定具体实施计划，做到层层落实，稳步推进。其次，通过各区县平安建设平台，组织街道乡镇对区域内收卡收药摊点展开全面检查。在全市定点医院建立异常情况报告制度，向市民公布医保举报电话，广泛摸排，立体打击。最后，通过播放警示教育片、设立医保宣传专栏、印发倡议书等多种形式，加大宣传力度，提高医生和参保人员遵纪守法、维护基金安全的意识，教育与打防结合。

4.4 提升医保监管的信息化水平

2011年7月1日起，对全市500余家定点医疗机构的近6万名执业医师建立执业医师信息库，实现了对执业医师的执业资质、诊疗行为和所发生的医疗费用的全面监管。在此基础上，充分利用执业医师库、诊疗项目库、药品代码库等信息系统，建立更加科学的异常就医行为的筛选指标体系，提高网上监管效率。对市、区（县）医保管理部门及监督检查部门的信息化监管需求进行调研，结合实际，提出建立覆盖全市的信息化医保监管平台的基本框架以及初步方案，以全面提升医保监管工作的信息化水平。

[1]上海市人民政府.上海市基本医疗保险监督管理办法(市政府令第 60 号)[E].2011.

[2] 李成志,李建梅.上海市医保监管形成防范打击并举体系[J].中国医疗保险,2012,42(3):59-60.

Medical Insurance Supervision and Payment System Reform Linkage

Jianmei Li1, Yongxing Luo2(1Shanghai Municipal Human Resources and Society Security Bureau,Shanghai,200051;2Shanghai Municipal Medical Insurance Of fi ce,Shanghai,200051)

Medical insurance supervision is playing an irreplaceable role in medical insurance payment system. Shanghai did a lot of innovation in organization, system, linkage and punishment of medical insurance supervision and made outstanding achievements.

medical insurance supervision, organization system, institutional system, linkage mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.9

2012-9-24

李建梅，上海市人力资源和社会保障局定点医药监管处处长，主要研究方向：医疗保险监督管理。