为提升医保质量注入公平内涵——基于辽宁低收入群体人人享有基本医疗保险的实践

秦 喆

（辽宁省社会保险事业管理局 沈阳 110003）

为提升医保质量注入公平内涵
——基于辽宁低收入群体人人享有基本医疗保险的实践

秦 喆

（辽宁省社会保险事业管理局 沈阳 110003）

人人享有基本医疗保险，特别是确保低收入群体的基本医疗需求，是建设“质量医保”的核心要义。辽宁从省情出发，加大财政补助力度，使200多万关闭破产企业退休人员和困难企业职工以及100多万城镇困难居民“一个不少”地参加基本医保，实现了“人人享有”，为提升医保质量注入了公平内涵。

基本医保；低收入群体；人人享有；公平

经过十几年的努力，特别是新医改三年多来的奋斗,从辽宁到全国，基本实现全民医保，成为举世公认的伟大创举，令人欣慰。截至目前，全省城镇基本医疗保险参保人数达到2135万人，覆盖了94%以上的城镇人口。但是，更令人欣慰的是，全省近200万关闭破产企业退休人员、困难企业职工和103万城镇居民中的困难人员人人享有基本医保。这300多万人尽管仅占全省城镇参保总人数的七分之一，但却标志着制度的公平正义水准达到了百分之百。

1 困难群体及其基本医疗需求状况分析

图 辽宁城镇居民低收入困难群体构成情况

辽宁省困难群体在城镇基本医保中呈现出人数多、占比高、医疗需求大的特点。老工业基地在企业改革中经历的最大阵痛之一是大批退休人员因企业关闭破产而失去医疗保障，还有一大批职工、灵活就业人员、农民工因企业困难或本人收入低且不稳定而难以参加权利与义务对应的基本医保。这几个群体加起来约有近200万人。城镇居民医保启动后，在扩大城镇参保覆盖范围的同时，也扩大了应该覆盖进来的困难群体——城镇居民中的困难人员。研究发现，一个区域内的企业整体生产经营状况直接影响着这个区域的城镇居民家庭整体收入和生活景气状况。处在老工业基地的城镇居民，其低保户、低保边缘户相对较多就不难理解了。在近三年的居民医保扩面中，全省登记在册的低保户、低保边缘户和重度残疾人达103万之众。而在参保居民就医人数中，低收入人员占33%；低收入群体中的就医人次是普通居民的2.4倍。

2 城镇居民医保相关数据比较

2.1 支付能力比较。城镇居民年可支配收入2008年为1.4万元，2010年为1.8万元，年增长率为14.3%；城镇居民年人均医疗保健支出2008年为913元，2010年为1080元，年增长率为9.2%。城镇居民年人均医疗保健支出增长率低于可支配收入，说明医疗费用支付能力尚有增长空间。

2.2 医保基金收支增长率比较。城镇居民医保基金人均收入2008年为111元，2010年为152元，年增长率为18.5%；同比，城镇居民医保基金人均支出年增长率为8.1%。支出增长率低于收入增长率，说明城镇居民医保待遇尚有提升空间。

从上述分析可以看出两个问题：一是低收入群体在参保居民中存在着“两高一低”的现象：即低收入群体在参保居民总人数中所占比例较高，就医人次比例更是远远高于普通居民，而其医疗费用的支付能力较低，应该对其个人负担的医疗费用给予更多关注。二是医保基金有能力向低收入的困难患者倾斜，基金收入年均增长率高出支出增长率10.4个百分点，基金结余较多。从辽宁的实践看，提高报销比例和支付限额，并形成合理的就医流向、坚持社区首诊等可以减轻低收入患者的医疗负担。

3 保障困难群体基本医疗需求的主要做法

在解决关闭破产企业退休人员参加职工医保方面,从中央到地方各级政府都作为重中之重的民生工程来抓，财政拨出巨资解决这类退休人员参保问题。辽宁从省情出发，采取“三家抬”（政府、企业主管部门和医保累计结余基金各拿一部分）的办法，使全省关闭破产企业退休人员“一个不少”地参加了职工医保。与此同时，居民医保扩面也走出稳健之路。

3.1 制度体系日趋完善。建立了省、市、县政府资金补助制度，明确了低收入群体缴费补助范围和标准等。2011年全省城镇居民医保政府补助资金占总收入的76.7%。在就医保障上，全面建立了包括城镇基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗费用补助在内的基本医疗保障体系，为解决困难企业职工、灵活就业人员在内的低收入群体的就医难题提供了制度保障。

3.2 政策体系逐步健全。一是鼓励居民首诊在社区，从就医源头解决低收入群体门诊看病贵问题。到2011年底，全省建立社区医疗卫生机构684家，并通过差别支付政策引导社区就医。二是实施市级统筹，增强基金调济能力，在更大范围内保障困难群体就医，全省14个地级市全部在2011年实现了医保基金市级统筹。三是实施待遇调整政策。城镇参保居民政策范围内基金支付比例在二级医院达到60%以上，最高支付限额达到当地居民年可支配收入的6倍以上。四是完善医疗费用二次报销办法，重点对费用负担较重的困难群体实行补助。2011年，全省部分市对参保居民大病患者进行了二次补助，有效减轻了参保居民的医疗费用负担。

3.3 管理体系全面加强。在实现居民和职工医保两种管理办法整合、参保身份可转换及制度可对接的同时，建立全省统一的网络平台和省级异地就医结算平台，减轻低收入患者垫付医疗费负担。公布医疗费用结算监测指标体系，重点对困难群体和老年人医疗费用实行统计、分析报告制度，以便及时采取相应对策。

4 几点思考

4.1 更新理念，把困难群体作为重点保障对象

“木桶”原理告诉人们,评估基本医保制度的保障能力,不能以经济发达地区、高收入群体及门诊小病的保障情况为标准，而应坚持“两低一大”的评估尺度：“两低”，即经济发展水平较低的欠发达地区和低收入群体的基本医疗需求是否得到保障；“一大”，即大病保障水平是否达到了缓解“看病贵”的目的。这应该成为医保制度建设的基本评估标准和理念，也是基本医保的真功夫。

从这一理念出发，辽宁省始终把困难群体的医疗保障作为基本医保建设的重中之重，首先把他们纳入制度覆盖范围。覆盖率的高低，直观地看是量的问题，其实是质的体现。如果低收入群体出于经济困难而未能参保，那么基本医保制度则有失公平。因为确保公民不分贫富、人人都有平等的机会参加基本医疗保险，是制度建设的核心目标，也是制度质量的本质要求。能否保障低收入群体看得上病、看得起病，是检验医保制度建设成效的一把尺子；多花钱看好病、少花钱看不好病，高收入群体看得起病、低收入群体看不起病，不是医保制度改革的初衷，医疗保险不能形成“富人俱乐部”。自从新型基本医保制度建立特别是新医改启动以来，辽宁从省情出发，一直将关闭破产企业退休人员、困难企业职工、灵活就业人员、农民工和城镇居民中的低保户、低保边缘户、重度残疾人等7类群体作为扩面重点。通过政府加大扶持力度、经办机构加大服务力度等措施，使这7类群体基本实现应保尽保，向建设公正和谐医保、提升制度质量迈出了决定性一步。

4.2 完善政策，科学把握医保基金的支出与结余问题

完善政策的关键是处理好基金的支出与结余问题。总体看，全省居民医保基金累计结余较多，部分地区当年结余超过20%。这说明，在强调防范基金支付风险的同时，也产生了不敢花钱的现象。在门诊统筹上，全省建立了低收入群体普通门诊和门诊大病的人员登记、就医管理、慢病管理、健康档案管理等制度，但实施效果尚不明显，门诊保基本、保大病的作用还没有充分发挥出来。统计显示，2011年，全省居民门诊统筹支出仅占统筹总支出的0.7%。这说明门诊统筹的利用效率不高，政策尚需完善，应该扩大居民医保门诊慢病和特病范围，并适当提高待遇水平，让低收入的大病、慢病患者敢去看病，看得起病。

4.3 统筹兼顾，把握好参保补助和医疗过程中的实时救助问题

笔者认为，对困难群体的参保补助是建设公正和谐医保的关键环节。辽宁提出，无论财政多困难也要确保低收入困难群体“一个不少”地加入基本医保制度。可以说，公平正义在辽宁基本医保制度建设中得到了充分体现，成为建设“质量医保”的一个最大亮点。尽管因地区经济发展不平衡，医保待遇在地区间存在差异，但人人享有平等的参保权利在全省各地没有差异，没有因个人或家庭困难而不能参保的。医疗保险的保基本和深化医改的保基本，有一个共同点，就是把保障低收入困难群体的基本医疗需求作为重点对象。这个共同点应该成为建设“质量医保”和深化医改的一种共识和合力，长期坚持下去。

在把低收入困难群体纳入基本保障制度的同时，对病情重、费用负担重的参保患者实施医疗过程中的救助或二次补助是必要的。这要靠基金的共济调剂能力来实现。为此，辽宁加大推进市级统筹力度，通过提高基金的统筹层次来增强其共济与调剂能力，这是解决重病患者医疗负担的治本之策。同时，加快推进基本医保与商业补充医保、医疗救助的衔接，形成多层次有机接力的保障体系。

[1]2011年辽宁省社会保险统计资料[E].2011.

[2]2012年辽宁省社会保险统计摘要[E].2012.

Improve the Quality of Social Insurance Service Impartially

Zhe Qin (Liaoning Provincial Social Security Bureau, Shenyang, 110003)

It is the core essence of the quality of social insurance service that everyone ,especially the low-income people ,be entitled the rights of participate in social insurance. The government of Liaoning province increased the fi nancial aid to amount of more than 2 million people who were either the retired from bankrupt enterprise or the employee of troubled enterprises, as well as more than 1 million low-income city habitant got fi nancial aid to participate in the social insurance service, thus everyone be entitled the right of participating in the social insurance, which means the core essence of the quality of social insurance service.

social insurance,low-income people, everyone be entitled the right, impractically

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.6

2012-8-26

秦喆，辽宁省人力资源和社会保障厅副厅长，省社会保险事业管理局局长、党委书记，主要研究方向：社会保障、人才战略。