医院医保费用门诊拒付问题探讨

高峰 陶玉长 马红延 赵红 李静 李铁战

首都医科大学附属北京朝阳医院（京西分院）医保办公室，北京 100043

医院医保费用门诊拒付问题探讨

高峰 陶玉长 马红延 赵红 李静 李铁战

首都医科大学附属北京朝阳医院（京西分院）医保办公室，北京 100043

目的探讨医院医保费用门诊拒付情况，为有效降低医保拒付提供解决方法。方法分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果我院13个月医保门诊拒付金额110 176.31元，拒付3 072例，其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成，加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论医保拒付的原因是多方面的，医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系，更好发挥监管、服务作用。

医保费用；门诊拒付

为了加强医疗保险费用管理，提高审核质量，北京市医保中心对各种违反医保、卫生、物价等规定的情况进行拒付。目前医保拒付已成为医保定点医院的普遍问题[1]，是困扰医院和医务人员的难题。现就我院医保费用门诊拒付情况进行调查、分析原因，并监测整改后效果。

1 医保门诊拒付情况

我院2011年3月～2012年4月门诊共发生医保拒付3 072笔，拒付金额达110 176.31元，涉及门诊27个科室。

1.1 医保门诊拒付原因

医保门诊拒付原因包括：①违反医保规定，超医保药品目录限制，单次开药超量，累计开药超量，超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；②违反医政、药监规定，不合理用药，不合理使用材料、检查、治疗；③违反物价规定，高收费，加收费有误，分解收费，申报项目与实际应用项目不符，申报数量有误；④个人原因。从我院近期13个月门诊拒付调查发现拒付金额中92.87%是医生违反医保规定被拒付，其中累计开药超量拒付最多，达到1 752例，拒付金额高达40 778.05元，其次超医保药品目录限制621例，拒付金额31 962.65元，单次开药超量372例，拒付金额达23 543.55元，超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗246例，拒付金额5 724.05元。见表1。

1.2 医保门诊拒付科室分布

医保门诊拒付涉及门诊27科室，拒付金额排名前五名依次为心血管内科、妇产科、简易门诊、内分泌科及普外科。见表2。

表1 医保拒付项目分布

1.3 医保门诊拒付构成分布

医保门诊拒付3 072例中97.53%是医生违反医保、医政、药监规定，1.95%（60例）是我院信息部门上传时间错误导致拒付，9例是医保中心拒付失误，7例是参保人员个人原因。见表3。

1.4 医保拒付动态分布

监测医保拒付13个月的动态情况，前6个月拒付金额占比68.07%，后7个月拒付金额占比31.93%，并且金额及人次呈逐月下降趋势。见表4、图1。

2 讨论

2.1 门诊拒付原因分析

医保拒付的原因是多方面的,既有医保管理部门也有医院的原因[2-6]。医保管理方面显示，部分医保条款缺乏灵活性，欠科学，甚至不合理，有些医保条款未能根据医学发展及时更新，从而增加了医生在临床工作中执行医保政策的困难度，加重了医患纠纷及矛盾。

表2 医保拒付科室分布

表3 医保门诊拒付构成分布

表4 医保拒付动态分布

医院内部的原因也是多方面的，既有临床医生原因，同时也有信息系统、患者方面的原因：①临床一线医生在减少医保拒付中起着举足轻重的作用，但许多临床医生不关注、不重视医保政策，到拒付时才知道违规，还有些医务人员由于俱怕医疗纠纷和服务投诉，过于迁就参保人员，对参保人员的不合理要求未能严格制止。这些均导致医生成为医保拒付的“主犯”。调查我院违规医生约70%在医保拒付之初对医保政策不关注、不熟悉，对自己违反医保规定的行为不重视，对于因违规操作造成拒付而受到的相应经济处罚不满意；调查累计开药超量、单次开药超量拒付医生中约有5%是由于顾及患者年老体弱、行动不便等参保人员原因，主动或被动开据“人情方”。②信息系统在医保拒付中的作用也不可忽视，我院拒付60笔门诊费用是由于医保实时上传时信息出错导致拒付，例如参保人员开具佐匹克隆胶囊1盒，规格7.5mg× 7粒/盒，用法每日睡前1粒，药物实际应用天数为7 d，而上传应用天数为20 d导致医生超量开药拒付。③在与拒付医生沟通，调查拒付原因过程中笔者发现，绝大部分医生都遇到过以年老体弱、行动不便、出差等各种理由要求开据违反医保、甚至医政、药监等规定的“人情方”患者，甚至有些患者遭到拒绝后投诉、谩骂医生，给医生的工作带来困难，也导致部分医生违规操作。甚至有些患者利用参保人员的医保就诊信息尚未全市联网等漏洞，欺骗医生开具违规药物或检查。我院有7位参保人员分别在同一时期不同医院开具相同药物，导致累计开药超量被拒付。

2.2 整改对策

降低医保拒付工作是医保管理的重要组成部分，为了有效降低医保拒付，我院医保办公室加强与医保中心、临床医生、信息等部门沟通，并做好患者的解释、宣教等工作。首先，为更好发挥临床医生在减少医保拒付中的重要作用，笔者及时将医保政策变动信息、医保目录调整、新的医保条款、医保拒付原因等分类整理并反馈给相应临床医务人员，要求临床医生熟知医保政策同时减少了医生不必要的负担及工作量，在加强对临床医生医保政策培训同时，还制订了奖惩措施，对于违反医保政策造成的拒付，拒付的费用由违规医生个人承担，对于优秀医保科室及人员给予肯定及奖励。其次，将临床上遇到的问题与医保管理机构沟通，为医保机构修订政策提供依据。第三，积极与医院信息系统协商，解决因信息系统失误造成拒付的同时，充分利用医院的信息系统，使其满足医保管理工作的需求，根据医保工作的需求及时设计并更新临床医生电脑功能，限制电脑系统开具单次开药超量及累计开药超量处方，主动规避了因单次开药超量及累计开药超量造成的医保门诊拒付，大大降低了医保拒付率。经过不断努力，笔者看到在医保拒付的后7个月产生明显效果，拒付金额占比仅31.93%，并且金额及人次呈逐月下降趋势，达到了预期效果，由事后弥补改为事前预防和事后教育两手抓。最后，通过医保政策展板、对违规医患人员公示等各种途径做好患者的宣教工作，消除他们的抵触情绪，提高患者满意度，减少纠纷，做好后勤工作。

总之，随着全民医保目标的逐步实施，医院的医保管理工作将面临更大、更多的挑战，这需要医保部门应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系，更好发挥服务社会、服务全民的作用。

[1]中国医院协会医保管理分会课题组.医院医保费用拒付问题的调查分析[J].中国医院，2010，14（2）：2-5.

[2]文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理，2003，（10）：603-604.

[3]郭美香.医保拒付原因分析及对策[J].解放军医院管理杂志，2007，（12）：913-914.

[4]杨雅秋.五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析[J].中国病案，2008，（3）：17.

[5]王松祥，赖瑞南.医保拒付医疗费用的原因及对策[J].卫生经济研究，2011，285（3）：35-37.

[6]王雳.浅析医院医保拒付费用的成因及对策[J].中国农村卫生事业管理，2011，31（9）：940-941.

Exp loration of outpatient non-payment problem s of hospitalmedical insurance costs

GAO Feng TAO Yuchang MA Hongyan ZHAO Hong LIJing LITiezhan

ObjectiveTo investigate the outpatient non-payment situation of hospitalmedical insurance costs in order to provide solutions to effectively reducemedical insurance non-payment.MethodsThe outpatient non-payment situation of medical insurance costs in the recent 13months in our hospital had been analyzed.ResultsThe amount of outpatient nonpayment ofmedical insurance in the 13 months was 110 176.31 yuan for 3 072 cases,of which 97.53%were caused by clinicians′violation ofmedical insurance,medical affairs and drug administration regulations.The amount and person-time of non-payment obviously reduced after strengthening regulations.ConclusionThere are various causes of non-payment of medical insurance and thereforemedical insurancemanagement department needs to applymodern information to strengthen the linkswith clinicians and the insured in order to play a better role in regulation and services.

Medical insurance costs;Out-patient non-payment

R197.3

C

1673-7210（2012）10（b）-0158-03

2012-06-07 本文编辑：郝明明）