胃上部癌根治性手术路径的合理性选择探讨

郭鹏程

（通山县人民医院，湖北 通山 437600）

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期［1］。胃上部癌为癌肿发生在胃上部，包括贲门及附近组织器官。由于胃上部特殊结构，解剖层面复杂，解剖上要跨越多个解剖层面，不像结直肠手术分离过程无论在腹腔部分还是在盆腔部分都统一在单一的筋膜层面内，而且胃区域淋巴结沿胃周围血管、胰腺、胆管旁分布，此类组织结构术中需加以保护，不得损伤。因此，合理正确的手术路径对于胃上部癌根治性手术至关重要，下面就我院该手术路径的合理性选择分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2005年1月－2009年12月收治的确诊为胃上部癌患者92例，其中观察组（经腹路径组）46例，男26例，女20例；年龄42～76岁，平均59岁。隆起溃疡型27例、溃疡型14例、隆起型5例。癌肿肿块直径大于2cm者38例，小于2cm者8例。对照组（经胸腹组）46例，男24例，女22例；年龄38～72岁，平均55岁。隆起溃疡型25例、溃疡型17例、隆起型4例。癌肿肿块直径大于2cm者37例，小于2cm者9例。两组从年龄、性别、疾病类型等各方面比较差异不大（P＞0.05），具有可比性。

1.2 经腹根治术指征

首先为可切除的胃上部及胃体癌肿，病灶主要局限于贲门以下，内镜证实向上浸犯不超过2cm；且细胞分化良好并且以姑息治疗为主要目的的胃上部癌。

1.3 手术路径及操作方法

1.3.1 观察组操作方法

患者取仰卧位，上腹正中切口绕脐下方3cm，自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器及癌灶。查明肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。胃血管在起始部结扎切断，保护胃右及胃网膜右血管，切断胃左、胃网膜左血管，分次结扎切断胃短血管各支。对胃上部癌根据肿瘤部位及侵犯范围，手术酌情选择清扫淋巴结。距贲门4～5cm处切断食管。距离幽门5～6cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远端胃。幽门窦前壁大弯侧做胃－食管吻合，可选择使用吻合器吻合或3－0可吸收线间断一层手法吻合。最后酌情选择行幽门成形术。

1.3.2 对照组操作方法

经胸路径（具体略）。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，且进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后并发症7例，其中吻合口瘘4例、切口感染2例、术后出血1例，如表1所示。

表1 不同手术方式治疗效果比较

3 讨论

胃上部癌的手术路径对于手术的成功及患者术后的临床症状改善非常重要，我院通过临床实践及上表分析得出，胃上部癌经腹或经胸路径的切除，各有优缺点，应依据肿瘤的具体情况合理掌握指征。对于非贲门胃上部癌、食管侵犯在2cm或以下者以及Bo～ammI、Ⅱ型的胃上部癌应优先考虑经腹路径的手术。此入路创伤小，痛苦少，能有效防止术后返流性食管炎发生。

本组并发症中有4例出现吻合口瘘，可见胃－食管吻合操作的重要性。在手术操作过程中，应注意胃－食管吻合应不具张力。十二指肠外侧做Kocher切口，充分游离十二指肠可以有效减小张力。吻合两端组织应具有良好血运。食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜下层，做吻合时必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。同时应选择合适管径，吻合针距应大致相等，吻合完毕后可将食管裂孔处的浆膜与胃浆膜缝合数针，以减少吻合口张力［2］。

路径的多样化也使得手术具有多重选择性，临床应根据患者具体病情而定，在经腹路径时，为进一步达到良好的暴露，可切断肝左三角韧带及部分左冠状韧带，将肝左叶向右侧翻开，充分显露膈肌食管裂孔，沿裂孔两侧向上小心分离膈上食管，分离过程中注意避免伤及前后壁的血运，在切断迷走神经后，向下轻拉标本，通常经上述分离后，可使腹段食管增长4～6cm，从而保证有效切除长度，利于消化道的重建。血管路径也是手术过程重要的解剖标志，在胰腺下区是中结肠静脉，在胰腺前区是胃十二指肠动脉，两支血管可用来引导正确的解剖层面。血管路径涉及的另一对象是门静脉。为了降低门静脉的出血风险，肝动脉周围淋巴结清扫前可从肝动脉－胃十二指肠动脉下方与胰腺上缘之间解剖显露门静脉，继而向肝门部分离出门静脉前方间隙。这将为确定肝动脉周围淋巴清扫的后方界限，有利于手术安全。术中观察发现，脾动脉上缘的组织相对疏松，分离过程中可能触及胃后血管，其管径较细，可直接离断，在脾动脉上缘的分离过程中可进入肾前筋膜前方间隙，处理胃左动脉，降低出血并发症的风险。

总之，合理的手术路径对于胃上部癌根治性手术至关重要，应根据肿瘤具体情况而定。

［1］ 白秀丽，马振刚，李际君.紫杉醇联合卡培他滨治疗进展期胃癌的临床观察［J］.临床肿瘤学杂志，2009，14（1）：68－69.

［2］ 张崇耘.经腹胃上部癌手术方法改进探讨［J］.中国医药指南，2008（19）：123.