44例子宫颈腺癌临床治疗与预后研究

李 彦

（河南省直第三人民医院，河南 郑州 450000）

宫颈腺癌近年有上升趋势，其治疗与鳞癌有一定差别，早期淋巴结转移多，对放疗不敏感，预后差。本文总结我院自1986－1995年10年间治疗宫颈腺癌44例，分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者年龄15～71岁，平均年龄51岁，其中小于30岁4例，大于30岁40例；临床症状：阴道出血35例，阴道流液9例，腹痛24例；临床分期：I期15例，其中Ib期10例，Ⅱ期11例，Ⅲ期18例，Ⅳ期0例；术前病理活检：腺癌27例，其中低分化腺癌7例、乳头状腺癌5例、透明细胞癌2例、粘液腺癌l例、腺鳞癌8例、腺棘癌l例；术后病理：44例患者去除13例单纯放疗未行手术外，31例患者有术后病理，未见肿癌细胞残留7例，术后病理有肿瘤细胞、淋巴结转移、肌层浸润24例。

1.2 治疗方法

单纯性宫颈癌根治术8例，术前化疗＋根治术1例，术前后装＋根治术3例，根治术＋术后补充放疗1例，全量放疗后全子宫切除术13例，单纯放疗13例；综合治疗包括术前化疗、后装、手术治疗及术后化疗放疗5例。

2 结果

全组病例5年随访率90.9%，4例失访者均按失访日期做死亡统计，统计学检验采用卡方检验，由于例数较少，对例数小于10例的仅以百分比表示。本组总的5年生存率为59.09%，Ⅰ期病人中Ⅰa和Ⅰb 5年生存率有显著差异，Ⅰa 100%、Ⅰb 50%，Ⅲ期病人5年生存率44.44%，提示临床期别愈晚预后愈差，同时Ⅰb期宫颈肿瘤体积对生存率有明显影响，盆腔淋巴结转移对生存率有显著影响，淋巴结阳性5年生存率明显低于阴性。深肌层浸润5年生存率也明显低于浅肌层浸润。病理亚型之间对生存率影响不大，但低分化腺癌预后较差（见表1）。

Ia病人以根治术治疗为主，Ⅰb～Ⅱa以根治术治疗为主，配合术前化疗或后装治疗，Ⅱb以后病人以手术、放疗、化疗综合性治疗为主（见表2）。

表1 临床资料与5年生存率的关系

表2 治疗方法与预后的关系

3 讨论

近数十年来，宫颈腺癌的检出率在世界范围内均明显提高，从50年代占宫颈肿瘤的5%，升至20世纪90年代的10%～22%，其一是宫颈腺癌的发病率确实升高了，其二为常规开展细胞学检查和宫颈锥切使腺癌的检出率增高。临床分期在很大程度上能反映疾病的扩展范围，病期愈早，预后越好。但是临床分期也不尽能反映疾病的真实情况，同期患者即使其他条件相同，预后也有差别。受医生经验的影响，分期在某种程度上存在较多偏差。早期病例中也有不少已发生淋巴结转移，其预后较差。Korhonen等发现宫颈腺癌宫旁组织浸润呈线性扩展，与鳞癌所表现的“片状”扩展有区别，难以为临床检查所知，常致分期偏早。本文5年生存率Ⅰ期生存率60.60%，Ⅱ期72.72%，Ⅲ期44.44%，与其他文献资料相比Ⅰ期77%，Ⅱ期47%，Ⅲ期19%，本文Ⅰ期略低，而Ⅱ～Ⅲ期相对略高，这可能与例数少有关。宫颈原发肿瘤的大小与预后有密切关系：肿瘤大预后较差，而且出现淋巴结转移的概率较高。本文Ⅰ期15例中，其中Ⅰb期10例、Ⅰa 5例，Ⅰa 5年生存率100%，而Ⅰb为50%。Ⅰb患者局部肿瘤直径＞4cm，术后淋巴结转移率高达80%，在此我们提出充分重视Ⅰb期局部肿瘤直径＞4cm的宫颈腺癌，该类型预后差。宫颈腺癌组织来源复杂，病理亚型众多，多数学者认为子宫内膜样腺癌预后较好，腺鳞癌预后较差。但Kolgore等未发现各种亚型在生存率、复发率和淋巴结转移等方面存在不同。本组统计显示各病理亚型之间，生存率无明显区别，但是在27例腺癌中，有7例低分化腺癌，其5年生存率4／7（57%），淋巴结转移4／7，深肌层浸润3／7，预后较差，这说明分化差的肿瘤具有高度恶性潜力，预后差。盆腔淋巴结转移是宫颈腺癌的至关重要的预后因素，在本组Ⅰ～Ⅱa期根治术中，16例根治术中淋巴结阳性7／16（43.7%），其5年生存率2／7。早期宫颈腺癌淋巴结转移率及死亡率之高足以引起临床重视。这种高转移倾响，除与肿瘤细胞内在生物学特性有关外，还可能由于其生长于隐蔽而狭小的颈管内，易于向深层扩展，早期即接近并侵入宫颈淋巴管随淋巴管扩散，也是一重要方面。Berek认为宫颈腺癌出现淋巴结转移预示着全身性疾病将随之发生。Mcleiian等总结报道，存在淋巴结转移病例有较高的局部复发率，55例Ⅰ期经手术根治，有淋巴结转移者9例，5年生存率22.2%，而无淋巴结转移46例5年生存率97.8%。总之探索淋巴结转移的危险因素，寻找其转移规律对术前或未手术患者的预后能提供有力的帮助，对这些可能有淋巴结转移的患者更加积极的系统治疗，可望提高治愈率和生存率。宫颈肌层浸润深度对生存率也有明显影响，本组行手术治疗31例，除去7例术后标本未见癌残存，24例深肌层浸润8例、浅肌层浸润7例，5年生存率为5／8（62.5%），后者为5／7（71.42%）。宫颈腺癌的治疗效果较鳞癌差，一般认为是由于放射敏感性的不同所至。但Waddell认为腺癌原发肿瘤体积通常较鳞癌大，且易于浸润肌层组织，与未获充分治疗的宫体下段有关，因此对治疗方法的选择常有争议，目前多认为综合治疗效果较单纯放疗效果好。Berek等报道，Ⅰ期病人不论是单纯放疗、根治性手术或综合治疗，治疗效果相当，但Ⅱ期病人则综合治疗比单用放疗好，单纯放疗、根治性手术和综合治疗三者的复发率分别是56.3%、15.4%、10.8%，故该作者提示Ⅰb、Ⅱa宫颈腺癌不适宜单纯放疗，而应选用根治性手术，或是手术为主的综合治疗。在我院统计中，对Ⅰb、Ⅱa病例以广泛手术治疗为主，配合术前化疗或后装治疗，Ⅰ期单纯手术5年生存率6／6，但对Ⅰb局部大病灶术前给予介入化疗或后装，根治术后，仍存在淋巴结转移、深肌层浸润，术后再补充放疗及全身化疗，对Ⅲ期以上病例，多采用全量放疗或全量放疗后补充全子宫切除术，5年生存率8／18（44.4%），但对Ⅱb以上病人全量放疗后补充手术5年生存率7／12（58.3%），要高于单纯放疗后不手术组6／13（46.1%）。

综上所述，宫颈腺癌的预后与临床分期、局部肿瘤体积、组织病理亚型、肿瘤分化程度、盆腔淋巴结转移和肿瘤浸润肌层深度有关。但是影响因素是多方面的，任何单一因素都有其局限性，综合应用各种因素进行预后判断，能更有效地检出高危患者。对其治疗以手术为主，配合术前术后的化疗放疗，提高生存率。