输尿管囊肿并囊肿内巨大结石的微创治疗

2012-11-13刘春晓代昭美

亚太传统医药 2012年4期

代鹏，刘春晓，成军，代昭美

（1.遵义南方医院泌尿外科，贵州遵义 563000；2.南方医科大学附属珠江医院泌尿外科，广东广州 510000）

输尿管囊肿的原因是输尿管口狭窄或功能性挛缩致输尿管远端形成囊性扩张突入膀胱。囊肿的外层是膀胱黏膜，内层为输尿管黏膜，两者之间为菲薄的输尿管肌层［1］。该病是临床少见的先天性畸形，合并囊肿内巨大结石更是罕见。我院于2010年5月12日收治1例，采用双极等离子电切囊肿加钬激光碎石治疗，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，27岁，因“左下腹部隐痛不适7月，再发2天”于2010年5月12日入院。7个月前体检时发现膀胱、输尿管结石，未治疗。此后时感左下腹间隙性隐痛不适，偶伴尿频急痛和肉眼血尿，无尿失禁现象，2天前症状再发。既往史及家庭史无特殊。专科查体无特殊。血生化检查正常。KUB＋IVP示左输尿管下段走行区见多发大小不等高密度影，略呈串珠状排列，小者5mm和10mm，最大约21mm×18mm，左肾、输尿管重复畸形，左下肾轻度积水，左输尿管下段结石，膀胱结石（见图1）。超声见左侧两个肾脏回声，下肾轻度积水，左输尿管下段内径约9mm，可见5mm和10mm两枚强光团，膀胱内见21mm×18mm强光团，伴声影，不随体位移动。膀胱镜检查见左输尿管开口处囊肿，约20mm×20mm大小，球状突出于膀胱腔内，基底部位于输尿管嵴上，基底直径约10mm（见图2），囊肿上未发现明显的输尿管开口，左侧输尿管嵴及附近区域也未发现其输尿管开口。

1.2 方法

2010年5月18日在连续硬膜外麻醉下，行左侧输尿管囊肿电切，输尿管、膀胱结石碎石术。采用F27Gyrus电切镜，Stryker 1088iHD高清数字摄像显示系统，Gyrus双极等离子体动态能量发生器（PKSP刀），环状电切袢，电压220V，电切功率160W，电凝功率80W，用时50min，生理盐水冲洗。先于囊肿基底部距膀胱壁约5mm处，用双极等离子体汽化环状电切襻电切囊肿，结石与囊肿壁相嵌紧密，呈完全充填状，囊肿壁厚约3mm，环状切除囊肿后，结石及囊肿掉于膀胱内，见输尿管开口于基底中心，换输尿管硬镜顺管口上行约3cm处见两枚输尿管结石，如术前KUB片所示。

另用 Wolf F8.0／9.8输尿管硬镜，Stryker 1088iHD高清数字摄像显示系统，接入美国科威中ODYSSEY 30Ho：YAG，行膀胱结石、输尿管结石腔内钬激光碎石术。400μm激光光纤，10Hz，0.7J，7W，350μs，230V，总能量11679J，碎石时间75min。粉碎膀胱、输尿管结石后，输尿管镜上行至肾盂，无异常发现，冲洗并排尽已粉碎之结石，左侧置入双“J”管结束手术。

2 结果

手术共历时125min，冲洗生理盐水25000mL。先电切囊肿后再行膀胱、输尿管内激光碎石，术中结石完全被粉碎并排出体外。术后第2天复查B超示左侧肾脏积水消失，KUB示结石影消失，双“J”管位置良好。术后留置导尿3日，5日后出院。术后两周回院拔出内引流双“J”管，B超示左侧肾脏积水消失。随访至今左侧肾脏仍然无积水，输尿管无返流。

3 讨论

输尿管囊肿是一种少见的先天性畸形，大约2.0%～3.0%的囊肿内可合并结石，80.0%左右与肾输尿管的重复畸形有关。此病多见于女性，约是男性的4～7倍。但如本例这样，既有肾输尿管畸形又有囊肿，囊肿内同时合并巨大结石者实属罕见。

临床上根据囊肿的位置及开口情况分为四型：Ⅰ型，单纯输尿管囊肿，开口部接近正常，小儿多见；Ⅱ型，异位输尿管囊肿，开口在膀胱区外或尿道内；Ⅲ型，输尿管囊肿自尿道口脱出，女孩多见；Ⅳ型，盲端型，出生时肾脏已有严重破坏［2］。本例属Ⅰ型单纯输尿管囊肿继发囊肿内巨大结石同时合并肾输尿管畸形。

因输尿管囊肿的大小不一，临床表现也各异，小的单纯性囊肿可无任何症状［3］。其它常见症状有排尿困难，尿路感染，尿道口脱出肿物，血尿，肾绞痛，尿失禁等等。

本例仅以轻微腹痛伴间隙性泌尿系感染的症状出现，非常容易误诊。临床上要注意追踪检查和早期明确诊断，以免漏诊。同时也要注意及时治疗的问题。本例从发现结石到实施治疗中间过渡了7个多月，虽然有病人自身不重视的因素，但与医源性主动推荐检查治疗不无影响。由于病程的时间关系，临床上已经有输尿管囊肿合并癌变的报道［4］。所以，我们认为早发现早治疗为好。

静脉肾盂造影对输尿管囊肿的诊断很有价值，典型表现是输尿管末端呈“眼镜蛇头”状或球状阴影［4］。本例的造影片上也有类似的影像学表现（见图1）。膀胱镜检查可直接了解囊肿的具体情况，仔细观察可发现囊肿上的输尿管开口，囊肿大小随舒缩而变化，但注意囊肿太大时可能不易窥其全貌，甚至无法辨别是否为囊肿。

治疗上可采取开放手术和腔内手术。随着医疗技术的进步和发展，近来采取腔内微创手术的趋势比较明显，国内刘树声和张家伟分别有所报道［5，6］。我们认为腔内微创治疗具有操作相对简单，创伤小，恢复快，效果好，不需要成形等优点，但要注意的是管口抗返流问题。我们的方法是在切除囊肿的时候，先从囊肿的远侧端开始，逐渐向近侧端环状电切和汇合，越靠近侧端，越要弧状逐渐加大与输尿管嵴的距离，以利近侧端剩余的囊壁辨稍长于远侧端，从而使近侧端囊壁辨能够有效地覆盖输尿管口，达到防止管口返流的作用。