改良鼻饲法在机械通气患者肠内营养中的应用

2012-11-09周豫静

中国医药指南 2012年9期

周豫静

（同济大学附属上海肺科医院，上海 200433）

气管插管或气管切开行机械通气的患者大都存在营养不良的问题，需要进行肠内营养，及时，合理，充分的营养支持可以改善患者的全身情况增强患者的免疫力降低危重患者并发症的发生率和病死率[1]。肠内营养应用是危重患者早期实施治疗中的一项重要措施，尤其是需行机械通气的患者，大都病情危急，机体处于应激反应，其营养代谢将发生一系列改变，最终导致体液，电解质失衡，碳水化合物，蛋白质，脂肪代谢的变化[2]。早期营养支持能维持正常体重，减少机体营养物质的消耗，促进蛋白质的合成，修复组织，恢复肌肉的功能，有利于脱机与疾病的康复，从而降低病死率[3]。因此，早期肠内营养在重症监护病房已成为重症患者治疗中的一项重要措施，以往通常采用传统鼻饲实施早期肠内营养，患者常出现腹泻，误吸，腹胀，吸入性肺炎等并发症。研究表明，营养的供给可减轻应激对胃肠道的不良影响，肠内营养的成效决定于肠内营养投给的途径与方法的选择是否适当，否则可影响患者的耐受性及产生不良的并发症。本研究采用改良的鼻饲方法对机械通气患者进行肠内营养应用，同时以传统鼻饲方法作为对照，探讨改良鼻饲方法对减少机械通气患者肠内营养并发症的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年至2011年收住胸外科术后监护室100例需机械通气的患者，随机分为实验组（50例）和对照组（50例）。实验组男35例，女15例，平均年龄（57.25±9.17）岁；其中开胸术后急性呼吸衰竭35例，重症肌无力4例，胸部外伤3例，慢性阻塞性肺疾病8例。其中气管插管42例，气管切开8例。对照组男30例，女20例平均年龄（57.28±9.74）岁，其中开胸术后急性呼吸衰竭37例，重症肌无力2例，慢性阻塞性肺疾病10例，胸部外伤1例。其中气管插管44例，气管切开6例。两组在性别，年龄，病种及人工气道等方面的比较无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

实验组和对照组均采用扬州市长丰卫生器械有限公司生产的14号硅胶鼻胃管，由胸外科监护室专科医师经鼻插入胃管。肠内营养液选用无锡纽迪希亚制药有限公司生产的能全力，营养液连接输液管（去除前端过滤器），输液管前端连接胃管输入营养液。两组均使用输液泵输入，两组输入时均使用鼻饲加温器，温度控制在38～40℃。对开胸术后急性呼吸衰竭患者在进行肠内营养治疗时应评估肠蠕动恢复情况，手术后1～2d或肠蠕动未恢复给予胃肠减压。推迟肠内营养治疗。对照组（50例）：采用传统方法根据医嘱给予肠内营养输入2次/日，每次500～1000mL。每小时输入100～200mL。对患者体位无要求。实验组（50例）：通过对机械通气并需进行肠内营养治疗的患者评估其胃排空能力:每次在鼻饲肠内营养液前及鼻饲肠内营养过程中每4h进行抽吸胃残留量，如果≥150mL应暂停肠内营养的输入。进行鼻饲肠内营养时给予患者30°～45°卧位.在肠内营养液输入结束后仍给予30°～45°卧位30～60min。在给予患者吸痰前给予暂停鼻饲肠内营养5～10min。输入速度和剂量：第1天予肠内营养总量1/4，20mL/h泵入。第2天予肠内营养总量1/2，40mL/h泵入。第3～4天逐渐增加到肠内营养的总量。第2天和第3天泵入速度可适当增加，但不超过120mL/h泵入[4]。

1.3 观察指标

实验组和对照组在营养期间有无腹泻，腹胀，消化道出血，误吸，吸入性肺炎，堵管等。并常规监测血糖，血脂，血气分析及肝，肾功能。

1.4 统计学方法:

两组间数据比较用χ2检验。

2 结果

两组肠内营养并发症发生情况的比较见表1。

表1 两组肠内营养并发症发生情况的比较（n1=n2=50）

3 讨论

3.1 误吸是肠内营养支持中最危险的并发症，可引起吸入性肺炎甚至窒息，更可加重肺部感染，加重机械通气患者的病情，带来严重后果。实验组发生误吸的例数明显低于对照组。我们在研究过程中发现开胸术后发生急性呼吸衰竭需机械通气的患者应推迟肠内营养支持治疗。原因是由于开胸手术后的1～2d，因麻醉及手术创伤，胃肠的分泌及蠕动功能陷于停顿，加之急性呼吸衰竭，手术后机体应激反应，均是造成肠蠕动恢复推迟的原因。因而将术后恢复经肛门排气视为终止胃肠减压，恢复经口饮食的“金标准”[5]。因此在开胸术后发生急性呼吸衰竭需机械通气的患者在未恢复肠蠕动和肛门排气之前，应给予胃肠减压。

机械通气的患者在恢复肠蠕动和肛门排气后给予肠内营养时应注意输入速度和剂量，我们给与患者第1天予肠内营养总量1/4，20mL/h泵入。第2天予肠内营养总量1/2，40mL/h泵入。第3～4天逐渐增加到肠内营养的总量。第2天和第3天泵入速度可适当增加，但不超过120mL/h泵入。

由于机械通气患者需适时吸痰，在机械通气的早期绝大多数患者不能耐受吸痰的刺激，在吸痰过程中出现剧烈咳嗽进而恶心，呕吐。因此我们在给患者吸痰前给予暂停鼻饲肠内营养5～10min。减轻患者的恶心，呕吐症状。降低误吸的发生率。

3.2 实验组和对照组腹泻发病率无明显差异，腹泻是肠内营养支持中最常见的并发症，发生率可高达62%[6]，发生原因可能是营养液含热量相对较高，其在胃肠道内渗透压较高，若灌注较快，极易引起腹泻。大量使用抗生素引起肠道菌群失调和营养液细菌污染也是腹泻的重要原因。应用持续肠内营养滴注发，能减少传统鼻饲时高浓度营养液短时间内进入肠道内，营养液经胃肠道内消化液稀释后浓度会进一步降低，渗透压降低，有利于消化吸收，并发腹泻减少。在维持合适的营养液浓度的情况下，适当调整输入速度后，腹泻很快消失。通过小型加温器将营养液加温至38～40℃，如环境温度过低时，应注意将加温器要靠近胃管末端，避免因管道过长影响鼻饲营养液温度，减少对胃肠道的刺激而降低腹泻的发生。

3.3 两组腹胀发生率有明显统计学差异，腹胀的发生原因主要与胃肠功能尚未完全恢复有关。鼻饲前先抽吸，每次输入前如果胃残留量≥100mL，应酌情减量或暂停2～3h，排空后再缓慢匀速输注，在患者未适应前暂不加量，当胃储留＜100mL且无消化道出血时方可循序渐进地加量。

3.4 持续营养泵营养输注营养也对胰腺的胰岛素分泌有稳定的刺激作用，维持稳定的高水平的血浆胰岛素可阻碍脂肪的作用，利于能量的蓄积，避免发生低血糖。分次注如对于处于应激状态的胰腺不能发生稳定的刺激作用，可因注入的量，速度，时间及浓度而发生变化，因而使血糖水平不稳定，增加发生低血糖的概率[7]。

3.5 鼻饲营养液使用前应摇匀，使用过程中如各种原因需暂停输注，需用温开水冲管防止营养液长时间留存于导管内变质凝固阻塞导管。采用营养输注泵以稳定匀速输入稳定浓度的营养液可大大降低胃管堵管的发生率。