咪达唑仑－丙泊酚序贯给药在机械通气病人程序化镇静中的应用

2012-11-07章凤,陈莲芳,朱红娟等

护理研究 2012年34期

［目的］探讨咪达唑仑-丙泊酚序贯给药在机械通气病人程序化镇静中的应用效果。［方法］选择在重症监护病房（ICU）需机械通气且预计镇痛、镇静超过72 h的危重病病人42例，在持续泵入芬太尼镇痛的基础上，随机分为咪达唑仑组（M组）、丙泊酚组（P组）、咪达唑仑-丙泊酚序贯组（M-P组），以Ramsay评分3分～4分为镇静目标，密切观察3组病人镇静效果、镇静药物总量、费用、停药后清醒时间（即每日唤醒计划实施情况）及停药后躁动情况，镇静前、镇静后1 h、镇静期间平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）的变化。［结果］在镇静过程中，咪达唑仑-丙泊酚序贯镇静能够达到单用丙泊酚或咪达唑仑的镇静疗效，可避免单用咪达唑仑镇静停药后苏醒时间过长的缺点，同时较单用丙泊酚组费用低。［结论］在程序化镇静中实施咪达唑仑-丙泊酚序贯给药，配合精心护理，不仅能有效避免苏醒时间长、躁动等不安全因素，还提高了病人的安全性和适应性。

咪达唑仑；丙泊酚；机械通气；镇静

程序化镇静是以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离。在重症病人机械通气过程中实施程序化镇静治疗来控制躁动已经成为重症监护病房（ICU）治疗的重要目标。通过合理应用镇静、镇痛药和肌松剂，能有效减轻病人因气管插管和机械通气所致的焦虑与不安、提高人机协调性、缩短插管时间、缓解疼痛，并且通过有效的监测适时调节镇静深度，避免某些重要生理反射（如咳嗽反射）的发生以及对心血管和呼吸功能的过度抑制［1］。2009年6月—2011年10月我科对14例机械通气病人在镇痛基础上使用咪达唑仑-丙泊酚序贯给药镇静，取得较好镇静效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年6月—2011年10月入住蚌埠医学院第一附属医院ICU病房需机械通气且预计镇痛、镇静超过72 h的危重病病人42例，其中男24例，女18例；年龄22岁～87岁，平均年龄50岁。入ICU时，肺部感染、呼吸衰竭16例，多发性创伤10例，产后大出血8例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）3例，重症胰腺炎3例，中毒2例。排除标准：为脑外科手术后、意识障碍以急性生理学和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分＞30分者。

1.2 方法

1.2.1 分组及治疗方法将42例病人随机分为咪达唑仑组（M组）、丙泊酚组（P组）、咪达唑仑－丙泊酚序贯组（M-P组），每组14例。入ICU后积极治疗原发病，建立人工气道进行机械通气，在给予芬太尼30μg／h～50μg／h的基础上，M组先静脉注射咪达唑仑0.06 mg／kg～0.10 mg／kg行镇静诱导，然后用微量泵持续静脉泵入咪达唑仑0.05mg／（kg·h）～0.15 mg／（kg·h）；P组先静脉注射丙泊酚1 mg／kg～2 mg／kg行镇静诱导，然后用微量泵持续静脉泵入丙泊酚1 mg／（kg·h）～4 mg／（kg·h）；M-P组先按M组给药方法镇静，停药前4 h改用微量泵持续静脉泵入丙泊酚1 mg／（kg·h）～4 mg／（kg·h）。所有病人均于每日上午08：30～09：00停止泵入所有镇静、镇痛药至完全唤醒。评价标准为呼唤能睁眼，并能完成指令动作（嘱握手、伸出2个手指），达到标准后进行脱机评价（自主呼吸实验）。对不能脱机者按停药前1／2剂量开始镇痛－镇静治疗，并逐步调节药物泵入量至达到镇静目标（Ramsay评分3分～4分），待脱机条件成熟后停止镇静。

1.2.2 观察指标所有病人1 h～2 h进行镇静深度评价，密切观察并记录病人镇静效果、镇静药物总量、费用、停药后清醒时间（即每日唤醒计划实施情况）及停药后再躁动情况，镇静前、镇静后1 h、镇静期间平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（Sp O2）的变化。

1.2.3 统计学处理采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料及率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗72 h镇静药物总用量、总费用、停镇静药后清醒时间及再躁动情况比较所有病人通过调整镇静药物的剂量均可达到Ramsay评分3分～4分的镇静目标。序贯用药组应用丙泊酚剂量远小于单纯用丙泊酚组（P＜0.01），费用小于丙泊酚组（P＜0.01），停镇静药后清醒时间几乎相近（P＞0.05）；序贯用药组应用咪达唑仑剂小于单纯用咪达唑仑组（P＜0.01），费用与咪达唑仑组相近（P＞0.05），停药后清醒时间及再躁动发生率明显优于咪达唑仑组（P＜0.01）。见表1。

表1 3组治疗72 h镇静药物总用量、总费用、停镇静药后清醒时间及再躁动率比较

2.2 3组药物镇静治疗前后血流动力学变化 3组病人在用药早期各组均有血压下降和心率减慢情况，血压下降时予以加快输液即恢复正常。3组病人在用药1 h后、镇静期间HR、MAP、SpO2变化与用药前相比不明显，血流动力学基本稳定。见表2。

表2 3组药物镇静治疗前后血流动力学变化

3 讨论

以镇痛为基础，采用有效的镇静深度监测并调节镇静剂的泵入量，以达到预定的镇静目标是目前机械通气病人镇静指南中的重要内容。合理的联合用药可以充分利用药物之间的协同作用，取长补短，在减少药物用量的同时增加疗效［2］。从本研究结果可以看出，通过对1 h～2 h镇静深度评价，可将镇静深度有效地维持在目标水平，避免镇静过度或不足；其次咪达唑仑、丙泊酚以及两者序贯用药镇静前后平均动脉压、心率及血氧饱和度的变化比较无统计学意义，提示咪达唑仑、丙泊酚及两者序贯用药均可以达到同样的镇静效果；序贯用药组的咪达唑仑用量明显减少，这样显著降低咪达唑仑副反应的发生，特别在机械通气需长程镇静的过程中能显著降低病人躁动的发生率，提高病人对气管插管和机械通气的耐受性。而在病人唤醒前4 h改用丙泊酚镇静，可充分发挥其苏醒快的特点，避免苏醒延迟引起病人躁动，提高了机械通气病人镇静及每日唤醒安全性，降低了ICU住院费用。

护士要经过专业培训，熟练掌握镇静、镇痛药物的作用机制及程序化镇静操作流程。咪达唑仑是水溶性苯二氮卓类药，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥等作用，但长期镇静可引起镇静延迟、急性耐受或脱敏、戒断症状等不良反应。枸橼酸芬太尼是人工合成的阿片类受体激动剂，镇痛效果是吗啡的100倍～180倍，且作用时间短、排泄快、代谢产物无活性和毒性、不良反应少、对血流动力学影响轻微，且不影响心肌收缩，但反复注射或大剂量注射后可导致明显的蓄积和延时效应，出现迟发性呼吸抑制。丙泊酚的作用特点是起效快、作用时间短、撤药后迅速清醒、镇静深度易控制，亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用，但对呼吸、循环有一定的抑制作用，且价格较贵。

4 监测与护理

4.1 密切观察病情，监测生命体征 ICU病人在镇静治疗中使用的镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用［3］。有研究报道，持续输注镇静药物最常见的心血管并发症是低血压；另一方面，机械通气时由于其正压作用，特别是使用呼气末正压通气（PEEP）时可使胸膜腔内压明显上升、回心血量减少、心排血量下降而出现低血压，在镇静初期必须特别关注血压变化，5 min～10 min监测血压1次，同时结合HR、中心静脉压（CVP）等指标做出综合评价，还要密切观察病人意识、瞳孔、呼吸、肢体活动变化。

4.2 严密监测镇静水平有效的镇静治疗可改善病人的舒适性，减少氧耗和应激反应，耐受有创操作，避免人机对抗、意外拔管的发生，减少并发症，提高抢救成功率［4］。镇静过深则容易产生抑制作用，如低血压、呼吸抑制等。镇静过浅病人会因一系列非正常生理状态的痛苦、不适等刺激而出现人机对抗、高血压、心动过速、氧耗增加、心肌缺血等［5］。所以，在镇静过程中所有病人1 h～2 h进行镇静深度评价1次，根据镇静程度评分、病人病情及个体差异及时调整镇静药物用量及给药速度以达到预期目标。

4.3 做好人工气道管理机械通气病人使用镇静剂后，不同程度抑制了病人的呼吸功能，使病人的咳嗽反射降低或消失，深度镇静病人呼吸道纤毛运动减弱，自洁能力下降，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会［6］。因此，加强呼吸道管理、保持呼吸道通畅很重要。定时翻身叩背，做好肺部物理疗法，保证有效排痰；加强气道湿化，及时吸痰，严格进行无菌操作；使用有效抗生素。注意观察用药后呼吸动力学变化，如气道峰压、平均气道压、吸气及呼气阻力是否改善，及时处理报警信号，如气道低压报警时，检查是否接头脱落漏气，按血气分析结果调整各种呼吸参数［7］。

4.4 加强基础护理及安全护理使用镇静药保持病人舒适和安全是ICU治疗计划中最基本的环节［8］。持续使用镇静药一方面病人长时间处于固定体位，易导致压疮、静脉血栓形成，应加强皮肤护理，可卧气垫床，定时翻身，肢体保持功能位，保持床

单清洁、干燥无皱褶；另一方面病人可出现耐药现象，镇静不理想时，病人会出现躁动。为了保证病人安全，有效防止拔管、坠床等意外的发生，对病人适当使用约束带及床栏等保护措施。对意识不清、不合作的病人，可追加镇静剂量以达到理想的镇静效果；对意识清醒且能配合的病人应详细解释约束的目的及重要性，并使病人的身体处于较舒适的位置，密切观察病人的行为，判断其需要，及时给予满足，同时经常观察末梢血运变化，评估约束部位的皮肤情况，防止损伤皮肤。

4.5 每日唤醒每日唤醒已经被作为当今重症监护镇静指南中的一个重要内容，即每日定时中断镇静药物输注，直至病人清醒并能正确回答至少3个或4个简单问题或者病人逐渐表现出不适或躁动，然后以原来剂量的一半开始给药直至需要的镇静水平（Ramsay评分3分～4分）。实行每日唤醒计划能明显缩短机械通气时间和在ICU停留时间，同时可减少镇静药物用量，从而避免大剂量使用镇静药可能产生的呼吸抑制、低血压、药物依赖性、戒断症状以及一些相关的并发症等。值得注意的是，每日唤醒后引起的应激和躁动也可能会给病人带来不良的影响，如人机不协调或应激性高血压等，甚至拔除气管插管、动静脉插管或其他装置的可能。一旦出现这些问题，将给病人的后续治疗带来不可估量的危害［9］，因此每日唤醒应由经过专门训练的医务人员实施，实施每日唤醒时需要严密监测和护理，防止各种不良事件的发生。

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章凤，陈莲芳，朱红娟，杨梅

Application of midazolam-propofol sequential administration in procedural sedation for patients undergoing mechanical ventilation

Zhang Feng，Chen Lianfang，Zhu Hongjuan，etal（First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Anhui 233004 China）

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