改良集束化策略预防呼吸机相关性肺炎的临床研究

陈欢香,王正江,黄明辉,卢晓楠

(湖北省宜昌市远安县人民医院ICU,湖北宜昌,444200)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,死亡率较高,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法[1]。集束化治疗是指按照询证医学的证据和指南,结合具体医疗单位的实际情况,将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐,是指在指南框架下,将有效的治疗措施逐步实施的过程[2]。近年来,为有效预防呼吸机相关性肺炎,集束化策略广泛应用于机械通气后肺部感染的预防。本研究旨在探讨改良的集束化策略在预防呼吸机相关性肺炎中的作用,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年12月本院重症医学科收治的机械通气≥5d患者209例,其中男132例,女 77例,年龄 17～84岁,平均(56.2±4.7)岁。209例患者中,经口(鼻)气管插管 140例,气管切开 69例。排除肿瘤、粒细胞减少、HIV感染、及接受免疫抑制剂治疗、急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭加重期的患者。所有患者随机分为对照组(94例)和试验组(115例),2组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分、原发病、人工气道的方式及VAP发生之前的抗生素应用比较无差异性(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:试验组采用以下6种措施联合应用:①床头抬高30～45°;②每日唤醒计划,如果患者需持续应用镇静治疗,在每日7am～11am、1pm～5pm停止使用;③持续声门下吸引;④早期肠内营养结合胃残留物容量测定,机械通气后48 h内开始肠内营养,每4 h测量1次胃残留物容量,一旦发现残留量过多(>100 mL),则增加检查频率,并降低鼻饲速度;⑤俯卧位通气,20～30 min/次,2～3次/d;⑥预防深静脉血栓形成,使用低剂量普通肝素2～3次/d。有肝素禁忌的患者使用间歇压迫器。对非常高危的患者应用药物和机械方法联合预防。对照组仅选择上述1～2种方法。2组患者均采用了翻身拍背、加强口咽护理及医护人员手卫生等预防措施。

1.2.2 观察指标:观察2组治疗后VAP发生率,机械通气时间、ICU住院时间、痰病原学检测结果。

2 结 果

2.1 2组患者治疗结果比较

2组患者治疗结果显示,试验组VAP发生率较对照组明显下降,机械通气时间、ICU住院时间较对照组明显缩短,2组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表 1。

表1 2组治疗结果比较

2.2 2组患者痰病原学检查结果比较

由表2可见,2组患者治疗后痰病原学检查结果显示试验组革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌感染率与对照组无显著差异(P>0.05)。

表2 2组痰病原学检查结果比较

3 讨 论

VAP是患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染。VAP分为早发型和迟发型。早发型是指上机时间≥48 h而<5 d发生的VAP,迟发型是指上机时间≥5 d发生的VAP。发病机制主要有以下几个方面[3]:上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸;吸入含有细菌的微粒;血行感染;由周围脏器直接感染而来;气管导管细菌生物被膜(BF)的形成。治疗早期可恰当应用抗菌药物治疗;治疗后期应对抗菌药物进行调整,避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,可应用非抗生素治疗策略。为建立成本-效益高的有效措施预防VAP,美国IHI提出“呼吸机集束化治疗策略”[4],该方法涉及VAP预防的多个环节,主要包括[5]:①维持一个固定畅通的气道;②维持足够有效的供氧和通气;③给予合理有效的人工气道护理;④预防感染;⑤提供足够的心理支持。

有研究表明,实施集束化策略后VAP的发生率明显降低[6]。但也有研究认为该策略临床应用医护人员依从性差,除非经过良好的实施前培训[5]。甚至有学者指出该集束化治疗中的有些措施与VAP的发生并没有直接关系,如预防消化性溃疡及深静脉血栓形成等,而每日镇静剂间断停用和每日评估拔管可能性主要通过早日脱机拔管来减低VAP的发生,认为该集束化治疗应该修订或增加其他更直接有效的措施[7]。先前的研究表明,通过变更体位促进痰液引流且加强人工气道的综合管理,可以降低VAP的发生率[8]。因此,本研究结合先前的研究结果,对IHI的5项措施进行改良,以期寻找更加简便而易行的措施预防VAP。研究中通过对需要持续应用镇静剂的患者采用每日唤醒,达到评估患者自主呼吸能力及脱机指征,制定适当的撤机方案,缩短气管置管时间。结果表明,试验组呼吸机相关性肺炎发生率较对照组明显下降,机械通气时间、ICU住院时间较对照组明显缩短。说明改良集束化策略更有利于VAP的防治,有利于早日脱机。

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