中药注射剂在肾功能不全患者及老年人中的合理应用

庞 鹏,哈维超

(1.江苏省南京市中医院,江苏南京,210001;2.江苏省人民医院,江苏南京,210029)

近年来,中药注射剂大量用于临床治疗[1],其可以绕过皮肤、黏膜和肝脏的首过作用,直接进入人体分布到组织、器官,生物利用度很高,但是药味多,成分复杂,容易引起不良反应。肾功能不全时,肾脏对药物的处置机能减弱,排泄减少,易积蓄,产生毒性作用,另外肾病患者体内生化转化过程紊乱,导致药物的生物利用度、分布、清除、药效学以及机体对药物敏感性改变[2]。老年人多器官功能减退,例如衰老导致的肝肾功能减退,前者对药物的摄取、代谢等能力减弱;后者可导致药物经肾排泄速度减缓及排泄量减少;加之老年人消化吸收功能差,药物结合蛋白少,血中非结合型及游离药物的浓度升高,药物毒副作用增大。此时若同时患有慢性肾脏疾病,药物的毒副反应会更为严重[3]。本文调查了本院使用中药注射剂的病例,对其血肌酐水平及肌酐清除率进行分析,现报道如下。

1 资料与方法

抽取本院2011年2月—3月应用中药注射剂治疗的病历100份。统计100例患者中药注射剂的使用情况,内容包括病案号、性别、年龄、用药品种、用药时间及疗程、用法用量、中药注射剂用药及辨证施治的合理性。监测被调查对象的肌酐值、中药注射剂剂量及疗程,根据说明书规定使用量进行分析,统计临床使用中药注射剂的老年人及肾功能不全患者的肌酐清除率,探讨临床上该类特殊人群中药注射剂的使用剂量。

老年肾功能不全患者应根据内生肌酐清除率指导临床用药剂量,而肌酐清除率的测定常用以评价肾小球滤过功能。肌酐清除率、肾功能损害、药物剂量3者之间的关系见表1。

表1 肌酐清除率、肾功能损害、药物剂量3者之间的关系

2 结 果

100例患者中有14例肌酐清除率超出正常范围,其中5例属于中度损害,9例属于轻度损害。其中9例患者血肌酐含量在正常范围内,但因为年龄偏大,导致肌酐清除率异常。14例患者中男10例,女4例,年龄68～ 94岁,平均(81.29±7.12)岁 ;体质量55～66kg,平均(60.71±3.43)kg;肌酐值67 ～ 239μ mol/L,平均(115.36±56.71)μ mol/L;肌酐清除率17～58.6 mL/min,平均(42.23±13.74)mL/min;所患疾病包括:脑梗死、高血压、短暂性脑缺血发作、支气管哮喘、帕金森、糖尿病、电解质紊乱、椎基底动脉供血不足、慢性支气管炎发作、脑出血、面神经炎、慢性肾功能不全、冠心病、急性胆囊炎等。

在这14例肌酐清除率异常的患者中共使用中药注射剂23种,其中82.6%中药注射剂使用疗程都在5 d以上。2种中药注射剂的使用剂量超出了说明书规定的剂量范围,13种是依照说明书规定的最大使用量,所有涉及的中药注射剂的说明书中都没有指明针对老年人及肾功能不全等特殊人群使用时需要调整剂量。

3 讨 论

当肾功能减退时临床用药应掌握以下原则:①熟悉常用药物的药代动力学特征,主要排泄途径和毒性作用,尤其是肾毒性反应;②正确判断肾功能损害程度以及营养代谢和内环境稳定状况,根据肾功能不全的程度调整给药方案;③有明确的用药指征;④首先选用肾毒性反应相对较小的药物,避免采用有肾毒性协同作用的联合用药方法[4]。用药方案调整方法:药物调整剂量=肌酐清除率(患者)/肌酐清除率(正常)×正常剂量,给药间隔时间=[肌酐清除率(正常)/肌酐清除率(患者)]×通常间隔时间。肌酐清除率可以肾小球滤过率(GFR)代替,2者的正常值通常都以 100 mL/min计。应根据患者的肌酐清除率,延长给药间隔时间或减少剂量,以避免药物蓄积导致药物浓度增高引起中毒[5]。

中药成分多样性、有效成分的不确定性,导致其代谢途径的研究难度很大。中药与中药之间、中西药之间的互相影响使得中药药代动力学发展较为困难,目前对许多中药引起的不良反应机制尚不清楚。儿童、老人、孕妇及哺乳期妇女,这类人群由于特殊的生理因素,在用药指导中应当特别说明。本院使用的18种中药注射剂说明书中,均未对特殊人群中的使用加以说明提示,临床上对完全凭医师经验用药,用药安全令人担忧[6]。

近年来发现,含有雷公藤、草乌、益母草、蓖麻子、麻黄、北豆根等中药制剂可引起肾损害,甚至急性肾衰。马兜铃、天仙藤、寻骨风等含有马兜铃酸,中毒可致肾小管坏死出现面部浮肿,渐至全身水肿,尿频尿急,甚至出现急、慢性肾功能衰竭及尿毒症而死亡。巴豆、土牛膝、芦荟和苍耳子等也可致急性肾衰。另外,云南白药、葛根素注射液、复方丹参注射液等中成药也可引起急性肾衰。动物类中药中,斑蝥的肾毒性极强,超量内服或外用和制药不慎均可引起中毒,且发病迅速,造成急性肾衰而死亡。蜈蚣、蜂毒等也具有肾毒性,应严格限制剂量。矿物类中药中,如砒石、砒霜、雄黄、红矾、朱砂、升汞、轻粉等,过量服用可产生各种中毒症状[7]。对于肾功能不全及老年患者来说,此类药物应尽量不用,凡必须用者,应尽量采用肾损害较小的药物来替代,可短期或交替使用[8]。

中药注射剂不良反应在老年人群中的发生几率较高,应慎重使用。医务工作者应合理选择给药途径,能口服给药的,不选用注射给药,能肌肉注射给药的,不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的,应参照西药在肾功能减退患者中使用的调整原则,降低剂量,延长用药时间间隔,或者减少剂量与延长时间间隔并用,同时应结合临床症状加强监测中药注射剂的不良反应。从本次调查来看,血肌酐水平的变化常与肌酐清除率不同步。血肌酐由肌肉分解产生,主要由肾小球滤过,血肌酐水平高低除与GFR有关外,还受年龄、性别、体表面积、肌肉量、营养状况、饮食和药物的影响。此外,血清肌酐增高时,肌酐可部分从肾小管排泌,这种排泌作用随肌酐清除率下降而增加,最高为10%～20%[8];加之,肾外肠道细菌对肌酐的分解作用使血肌酐在肾功能损伤早期变化不明显,在肌酐清除率下降到正常1/2时血肌酐才开始升高。由于上述因素,使血清肌酐浓度在个体间以及个体内存在波动,尤其老年患者使用中药注射剂时,可能出现血肌酐水平正常而肌酐清除率下降的现象。因此如果把肌酐作为筛选肾功能不全的指标,往往会低估肾功能不全及老年人中药注射剂使用不当造成的肾功能损害。故不能单纯依赖血肌酐作为反应GFR的指标。故临床工作中用药剂量的调整应依据GFR而不是血肌酐水平[9]。

如何克服单独应用血肌酐的不足?①直接测定GFR:菊粉法、放射性核素法等;②公式估算法:通过测定血肌酐和人口学指标以及人体测量指标开发出的一系列推测肌酐清除率的公式,如Cockcroft-Gault公式法、MDRD公式法。直接测定法目前是最准确、有效的方法,但由于操作繁琐、有一定风险、以及费用的问题在临床常限制其应用。公式估算法简单易行、且较准确,因此为临床安全、合理使用中药注射剂提供了依据。

[1]周超凡,林育华,徐植灵.慎重使用中药注射剂[J].中国药物警戒,2005,2(4):201.

[2]宋钟娟,顾金林.肾功能不全病人药物剂量调整[J].中国医院药学杂志,1995,15(10):445.

[3]易家志,丁国华.药物对老年肾功能不全者的影响[J].医药专论,2009,30(2):82.

[4]郑志华,曾英彤,黄伟侨.肾功能与剂量调整[J].今日药学,2009,19(2):14.

[5]于秀丽.对肾功能不全患者中药使用的认识[J].中国现代药物应用,2008,2(15):109.

[6]韩丽.对肾功能不全者中药使用的认识[J].中国新医学论坛,2007,7(10):48.

[7]刘松青.从中药注射剂临床使用现状看《中药注射剂临床使用基本原则》的必要性[J].中国药房,2009,20(12):882.

[8]陈云爽,孙雪峰.肾小球滤过功能的评价方法研究进展[J].中国实用内科杂志,2008,28(10):872.

[9]陈瑛.监测患者肌酐清除率实现个体化给药[J].实用药物与临床,2008,11(1):24.