不同手术途径对早期宫颈癌患者预后的影响

董一善,许培箴

(江苏省常州市妇幼保健院妇瘤科,江苏常州,213003)

腹腔镜广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除手术(LRH+LPL)相对于传统经腹手术视野清晰、创伤小、术后恢复快,但是,由于此手术较复杂,对术者的手术技能要求高,往往需要一个很长的学习曲线,且术中、术后并发症多,因此,其可行性和安全性亟待进一步深入探讨[1]。本院对35例早期子宫颈癌患者行腹腔镜术式,并与同期行开腹术式的41例患者进行对照研究,评估不同手术途径对早期子宫颈癌患者预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

选择2008年9月—2009年8月在本院确诊为早期子宫颈癌的76例患者作为研究对象,所有患者均在术前经组织学证实,并按患者的自主意愿分为2组。腹腔镜组35例 ,年龄(42.29±6.17)岁,体质量指数(22.33±2.69)kg/m2;病理分型:鳞癌33例,腺癌2例;临床分期:Ⅰa2期5例,Ⅰb期19例,Ⅱa期11例;细胞分化程度:Ⅰ级9例,Ⅱ级22例,Ⅲ级4例;切缘情况:阳性0例,阴性35例;无淋巴结转移 30例,有淋巴结转移5例;宫颈间质浸润深度:<1/2有25例,≥1/2有 10例;无脉管受侵26例,有脉管受侵9例,术后无补充治疗22例,有补充治疗13例。经腹组 41例,年龄(43.39±6.47)岁,体质量指数(22.79±2.76)kg/m2;病理分型:鳞癌 38例,腺癌3例;临床分期:Ⅰa2期6例,Ⅰb期15例,Ⅱa期20例;细胞分化程度:Ⅰ级8例,Ⅱ级27例,Ⅲ级6例;切缘情况:阳性0例,阴性41例;无淋巴结转移30例,有淋巴结转移11例;宫颈间质浸润深度:<1/2的26例,≥1/2的 15例;无脉管受侵29例,有脉管受侵12例,术后无补充治疗23例,有补充治疗18例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

LRH+LPL:气管插管行全身麻醉,取膀胱截石头低足高位,阴道放置举宫棒,分别在脐上3指、脐旁左、右各4指以及正、反麦氏点处共作5个穿刺点,置腹腔镜及Trocar,气腹压力维持在12～15 mmHg,常规检查盆、腹腔情况;打开后腹膜,沿髂血管切开鞘膜,暴露闭孔神经,以超声刀整块切除双侧髂总、髂外、腹股沟深及髂内、闭孔淋巴结,游离左、右侧淋巴结分别放入一标本袋;以超声刀游离输尿管后按经腹手术步骤行广泛子宫切除,血管均以Ligasure闭合切断,子宫韧带均以双极电凝钳电凝后再以超声刀凝切,阴道以单极电钩离断,标本均由阴道取出;经阴道缝合关闭阴道残端,在腹腔镜下冲洗并彻底止血,腹膜不予缝合,盆腔内置硅球引流管1根自正或反麦氏点穿刺孔引出。ARH+APL:按广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术的标准术式进行。所有患者均于手术前30 min～2 h开始预防性应用抗生素,持续至术后3～7 d(视具体情况停用),术后2～5 d拔除引流管,术后12 d左右试停保留导尿,行膀胱残余尿测定,如>100 mL则再次留置导尿管。凡术后病理提示切缘阳性、有淋巴结转移、脉管内见癌栓、宫颈间质浸润深度≥1/2者均于术后补充放疗或放疗+化疗。

比较2组患者手术时间、术后24 h血红蛋白(HGB)减少量、术后肛门排气时间、术后体温恢复正常时间、术后留置导尿管时间、术后住院时间及手术并发症。

所有患者术后均定期随访(目前均已达3年以上)。术后1月为第1次复查时间,此后每3月复查1次,第3年开始半年复查1次。复查内容包括妇科检查、阴道残端涂片细胞学检查、胸片、盆腔B超等,必要时行盆腔CT或MRI检查。在术后3月、6月、1年、2年、3年这5个时间点采用宫颈癌治疗功能评价量表(FACT-Cx V4.0)对患者进行生存质量评分。该量表共42个条目,由27个条目的癌症治疗功能评价一般量表(FACTG)和15个专门针对宫颈癌的附加关注条目组成,每个条目均计0～4分,总分越高,生存质量越好。

2 结 果

2.1 2组手术相关情况比较

腹腔镜组35例患者无1例中转开腹。腹腔镜组手术时间、淋巴结切除数量、术中出血、术后肛门排气时间及体温恢复均明显优于经腹组(P<0.05或P<0.01),而2组保留导尿时间、住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者手术相关情况比较()

表1 2组患者手术相关情况比较()

与经腹组比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01

组别 例数 手术时间/min 淋巴结切除数量/枚术后24 h HGB减少量/g·L-1术后肛门排气时间/h术后体温恢复正常时间/d术后留置导尿管时间/d术后住院时间/d腹腔镜组 35201.86±33.37＊ 25.40±4.21＊＊ 12.77±6.38＊＊ 37.40±12.97＊＊ 3.80±1.37＊＊ 13.06±3.34 14.29±3.69经腹组 41215.61±24.75 23.02±3.60 20.17±6.11 56.59±10.94 4.83±1.46 13.73±3.27 14.98±3.65

2.2 2组手术并发症比较

2组患者术中邻近脏器损伤(腹腔镜组发生1例髂外静脉损伤和1例输尿管损伤,经腹组发生2例髂静脉损伤和1例闭孔神经损伤)、术后尿潴留及淋巴囊肿发生率比较,差异无统计学意义,(P>0.05),见表2。

表2 2组患者手术并发症比较[n(%)]

2.3 术后生存情况比较

腹腔镜组术后FACT-Cx评分明显高于经腹组(P<0.01),见表3。术后1年,2组患者均全部存活;术后3年,腹腔镜生存率为94.29%(33/35),经腹组生存率为90.24%(37/41),2组差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者术后生存质量FACT-Cx评分比较(,分)

表3 2组患者术后生存质量FACT-Cx评分比较(,分)

与经腹组比较,＊＊P<0.01

组别 例数 术后3月 术后6月 术后1年 术后2年 术后3年腹腔镜组 35 77.11±9.98＊＊ 86.11±10.81＊＊ 105.29±11.67＊＊ 110.94±13.48＊＊ 117.27± 6.69＊＊经腹组 41 67.10± 6.92 75.80± 5.96 86.80± 8.74 94.68±13.17 102.73±10.22

3 讨 论

手术是目前早期子宫颈癌患者首要的治疗手段[2]。近年来,许多学者对腹腔镜下子宫颈癌的手术、分期进行了系列研究,初步证实腹腔镜下同样能完成子宫颈癌的手术及分期,长期随访效果相当[3]。

本研究中,腹腔镜组在手术时间、淋巴结切除数量、术中出血、术后肛门排气时间及体温恢复正常等方面均明显优于经腹组。35例腹腔镜手术无1例中转开腹,低于Abu-Rusturn等[4]报道的3%～4%中转率。手术时间较其他研究[5-6]报道的缩短了100 min以上,这得益于我们在手术中充分应用了Ligasure及超声刀等器械。Ligasure可以直接闭合7 mm以上血管而无需分离血管周围的组织,而超声刀兼有分离、凝固和切割功能,而且可以自动分离组织层面、解剖层次清晰。Zakashansky等[6]也认为手术器械的良好运用对缩短手术时间起着至关重要的作用,提倡使用超声刀及 Ligasure等器械。Schlaerth等[7]提出淋巴结切除数量应是评估腹腔镜盆腔淋巴结切除术是否有效、彻底的关键之一。本研究中,腹腔镜组切除的淋巴结数量显著多于经腹组,说明腹腔镜下盆腔淋巴结切除完全能够做到有效、彻底。腹腔镜组在术中出血、术后恢复方面明显优于经腹组,说明微创手术对于减少术中出血,促进术后恢复方面有着显著优势。

防治好并发症是广泛开展腹腔镜广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术的基础。本研究中,2组术中、术后并发症的发生率相比差异无统计学意义,与其他研究[8-9]报道的相似。2组都是因为肿大的淋巴结与髂静脉粘连致密,在行淋巴结切除时不慎损伤,均于术中进行修补缝合,这也提示不管是腹腔镜还是经腹手术在碰到淋巴结与血管尤其是静脉粘连致密时,动作一定要轻柔、细致,必要时可先行结扎静脉壁后再切除淋巴结。腹腔镜组的输尿管损伤是由于能量器械热传导所致,于术后10 d发现,行膀胱镜下输尿管支架置入,3月后拔除支架后排尿功能良好。另外,本研究中2组尿潴留发生率差异无统计学意义,这说明了腹腔镜手术亦达到了标准宫颈癌根治手术所要求切除的范围。

[1]沈怡,王泽华.腹腔镜下和经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗早期子宫恶性肿瘤的近期疗效分析[J].实用妇产科杂志,2010,26(1):48.

[2]梁志清.子宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的优势[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(2):91.

[3]梁志清.子宫颈癌的微创手术治疗现状与进展[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(4):251.

[4]Abu-Rustum N R,Rhee E H,Chi D S,et al.Subcutaneous tumor implantation after laparoscopic procedures in women with malignant disease[J].Obstet Gynecol,2004,103(3):480.

[5]Frumovitz M,dos Reis R,Sun C C,et al.Comparison of total laparoscopic and abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical cancer[J].Obstet Gynecol,2007,110(1):96.

[6]Zakashansky K,Chuang L,Gretz H,et al.A case-controlled study of total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy versus radical abdominal hysterectomy in a fellowship training program[J].Int J Gynecol Cancer,2007,17(5):1075.

[7]Schlaerth A C,Abu-Rustum N R.Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers[J].Oncologist,2006,11(8):895.

[8]Lee E J,Kang H,Kim D H.A comparative study of laparoscopic radical hysterectomy with radical abdominal hysterectomy for early-stage cervical cancer:a long-term follow-up study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,156(1):83.

[9]Leblanc E,Narducci F,Frumovitz M,et al.Therapeutic value of pretherapeutic extraperitoneal laparoscopic staging of locally advanced cervical carcinoma[J].Gynecol Oncol,2007,105(2):304.