“钩突优先切除”在胰头十二指肠切除术中的应用

钱祝银 高文涛 蒋奎荣 吴峻立 陈建敏 郭峰 陆子鹏 卫积书 苗毅

·论著·

“钩突优先切除”在胰头十二指肠切除术中的应用

钱祝银 高文涛 蒋奎荣 吴峻立 陈建敏 郭峰 陆子鹏 卫积书 苗毅

目的探讨“钩突优先切除”技术在胰头十二指肠切除术(PD)中的应用价值。方法回顾性分析2010年12月至2011年3月采用先切除胰腺钩突而后再切断胰颈的“钩突优先切除”的PD患者资料。结果共收集19例患者，其中壶腹周围腺癌5例，胰腺癌11例，十二指肠侵袭性纤维瘤病1例，主胰管型导管内乳头状黏液腺瘤(IPMN)和胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)各1例。术中发现3例(21%)患者存在异位或副肝右动脉。11例胰腺癌中7例见胰周淋巴结转移，转移淋巴结3～7个，平均4.8个；8例见神经侵犯。所有病例的N16组淋巴结阴性，胰腺断端、胆管切缘、十二指肠切缘和腹膜后切缘等均阴性，全部病例符合R0切除。平均门静脉的阻断时间为16 min。平均手术时间约4 h。无术中大出血等并发症发生，平均失血量约600 ml。术后未见顽固性腹泻的发生。结论“钩突优先切除”的PD给术者提供了一个舒适、安全、精确和全程可控的胰头切除方法。

胰十二指肠切除； 技术； 钩突

胰头十二指肠切除术(pancreaticoduodene-ctomy, PD)是治疗胰头十二指肠区域良、恶性肿瘤的治疗方法，也是全胰十二指肠切除的关键步骤之一，但PD的并发症发生率平均在30%～50%之间，病死率在5%以下[1]。为此胰腺外科工作者对PD技术进行了广泛的研究。主要集中于保留幽门的胃肠道重建和胰腺消化道的重建[2],但对关系到远期疗效的PD的切除过程研究甚少。目前各大医疗中心遵循的仍然是先切断胰颈，然后再切除胰腺钩突和肠系膜上血管之间淋巴疏松结缔组织和神经，即所谓的标准术式，胰腺的切除顺序是由前向后或由头侧向足侧。本研究报告一种改良的PD切除术式——“钩突优先”的PD切除术。

资料与方法

一、临床资料

收集2010年12月至2011年4月采用“钩突优先”切除的方法进行的PD或全胰十二指肠切除术(TP)的19例患者。

二、外科技术

取上腹部正中切口并绕脐，通过调整拉钩方向和改变患者体位良好暴露腹腔。先探查肝脏、腹膜等有无转移灶，如十二指肠第一部未累及和幽门上下淋巴结阴性则按保留幽门的PD进行重建。

游离结肠肝曲及结肠和十二指肠之间的粘连，暴露右侧肾脏、十二指肠降部和下曲的前方。 顺势自右向左沿横结肠切断胃结肠韧带，打开小网膜囊暴露胰腺。Kocher手法自右侧向左及从头侧向足侧广泛游离胰头和十二指肠，沿腔静脉和主动脉平面即胰腺后方切缘将其后方的后腹膜组织一并切除，左侧达腹主动脉左缘；于左肾静脉上缘找到并暴露上肠系膜动脉(SMA)根部;从右侧解剖十二指肠前方的上肠系膜静脉(SMV)，将SMV右缘的汇入静脉逐一钳夹切断；取腔静脉和主动脉之间的淋巴结和SMA右后方的淋巴等组织送冷冻病理检查。

肝十二指肠韧带内淋巴结等的清扫同传统PD。血管处理后，在距幽门2.5 cm处切断十二指肠、切开Treitz′s韧带和空肠起始部的后腹膜，距Treitz′s韧带约10～15 cm处切断空肠，同时将切断的近端空肠和十二指肠三、四段经肠系膜血管后方拉至小肠系膜根部的右侧。此时钩突、胰头等均在肠系膜上血管的右侧，可根据手术的需要将其整块牵引至所需方向。

SMV和门静脉(PV)各置血管牵引带，将切断的空肠牵向右上腹同时将SMV牵向左侧，清晰地显露胰腺钩突与SMV之间的组织结构。在处理钩突胰腺十二指肠下静脉(IPDV)后,向左侧牵开SMV，显露其左后方的SMA。血管带牵引SMA，并沿血管外膜切除其右后方与钩突之间软组织(胰腺系膜)[3]直至SMA的根部，在直视下切除钩突。钩突的切除从足侧向头侧进行。结扎或钳夹往返于钩突、胰头与SMV、PV之间的细小血管。此时胰头已被广泛地游离，且可根据病变的性质和切缘的状况很方便地向左侧在任何平面切断胰腺。如发现肿瘤侵犯SMV、PV或其汇合部，则先按常法切断胰颈，将受累的静脉和肿块等整块切除，并进行血管的端端吻合(图1)。切除组织快速冷冻切片以确保R0切除。胰腺创面的出血用无创伤针线缝合，远离主胰管的小出血可用低功率电凝止血。切除后的重建可根据术者的喜好和所掌握的技术进行。在没有禁忌的情况下，笔者绝大多数行PP-PD，3个吻合口按Child法顺序排列，胰腺消化道的重建采用胰管空肠黏膜吻合。

图1手术切除顺序、范围及需保护的血管(引自Takada等[4])

结 果

一、病理学检查

19例患者中壶腹周围腺癌5例(胆总管远端腺癌1例、壶腹部腺癌2例、十二指肠腺癌1例、十二指肠癌侵犯胃胰头横结肠1例)；胰腺癌11例(胰头导管腺癌8例；胰头钩突腺癌3例)；十二指肠侵袭性纤维瘤病1例；主胰管型IPMN和SPPN各1例。11例胰腺癌中7例见胰周淋巴结转移，转移淋巴结3～7个，平均4.8个；8例(73%)见神经侵犯73%。所有病例的N16组淋巴结阴性，胰腺断端、胆管切缘、十二指肠切缘和腹膜后切缘等均阴性。全部病例符合R0切除。

二、术中和术后情况

胰头癌中合并PV切除1例，门静脉的阻断时间为16 min。术中发现3例(21%)患者存在异位或副肝右动脉，均得到确认和保存。平均手术时间约4 h。无术中大出血等并发症发生，平均失血约600 ml。术后未见顽固性腹泻的发生。

讨 论

传统的、经典的或叫标准的PD仍是治疗胰头十二指肠区域肿瘤的主要方法，但多数不能获得腹膜后切缘的R0切除[5]，其主要原因是常法切除胰腺钩突及肠系膜血管右后方的软组织时不是在暴露清晰的状况下进行的。传统的PD是先切断胰颈，而把切除钩突和其左后方的软组织放在最后。因钩突与其后方的软组织紧密粘连，通常由术者左手托住胰头，从头侧开始切除胰头和PV、SMV之间的所有组织，切除过程中靠术者的手指触摸确定SMA的位置，如遇出血亦靠术者的左手的挤压而临时止血。这样的胰头切除方法由于视野不好使术者感到不尽人意。为了克服传统切除方法的不足，Hackert等[6]带领的手术组积极倡导先切除胰腺钩突而后再切断胰颈的“钩突优先切除”。本组应用该法行PD共19例，本法优点在于经SMA/SMV的后方将十二指肠拉向肠系膜根部的右侧，按足侧向头侧的方向，用血管牵引带牵引SMV向左上方，同时将远端十二指肠连同钩突拉向右侧，使得钩突和SMV之间连接组织结构产生人为的张力，细小血管清晰可见，使术者极易安全可靠且方便舒适地处理。随着钩突切除的不断进行，位于SMV左侧的SMA即暴露出来，此时用血管牵引带牵引之，可完全控制SMV/SMA/PV。在切除过程中如遇出血只要由助手轻提牵引带即可，使其后沿SMA 外膜进行的钩突及其周围软组织的切除变得容易、安全。若肿瘤侵犯PV、SMV或其汇合部，此时改行联合血管切除的整块切除，切断胰颈后可以获得一个极好的视野，极易行血管的切除和重建，所需手术时间明显缩短。

在清扫肝十二指肠韧带内淋巴结缔组织时要注意3个问题：(1)位于门静脉右侧胰头后方、起源于SMA的异位或副肝右动脉和起源于SMA的肝总动脉；(2)在临时阻断后一定要触诊肝总和肝固有动脉的搏动，以免漏诊腹腔干狭窄[7]；(3)在处理胃十二指肠动脉(GDA)时缝扎和结扎处尽可能远离其根部。笔者喜欢在处理其后上的胰十二指肠上后动脉后距其根部约1～1.5 cm处将其切断，且结扎和缝扎相距一定距离，理由是给GDA的残端增加保护，且当因胰漏引起术后腹腔内出血行经导管动脉栓塞术时可以栓塞GDA的残端，而不必因栓塞肝总动脉而引起不必要的担忧。

为了更方便地切除SMA、SMV后方的软组织，有学者在解剖出SMA的根部和胰腺下缘的SMA后沿血管外膜在SMA的右后侧分离，然后经此置入牵引带，在牵引的状态下切除SMA/SMV后方的软组织[8]。

钩突切除完成后，胰颈的切断线通常位于PV的前面或其左侧，但根据切缘的状况和病变的性质如IPMN，胰腺切断可以在任何平面进行，因此此法亦适用于全胰腺切除。

传统PD在切断胰颈前所行的胰颈后方和SMV、PV前方的隧道式分离，该操作在有胰腺或胰周炎症或肿瘤侵犯的情况下极易引起SMV/PV的损伤出现大出血，甚至不得不中断手术，即使出血得以控制，如为肿瘤侵犯亦已造成了医源性的肿瘤播散。

总之，腹膜后途径的“钩突优先切除”这一改良的PD术式给术者提供了一个舒适、安全、精确和全程可控的胰头切除方法，欧洲胰腺外科主席Büchler等专家们建议在行PD时常规使用该方法，并作为现代胰腺外科技术的补充[5]。

[1] Bassi C, Dervenis C, Butturini G,et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery, 2005,138:8-13.

[2] Traverso LW, Longmire WP Jr. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet, 1978,146:959-962.

[3] Gockel I, Domeyer M, Wolloscheck T, et al. Resection of the mesopancreas(RMP): a new surgical classification of a known anatomical space. World J Surg Oncol, 2007,25:44.

[4] Takada T,Yasuda H,Amano H,et al.A duodenun-preserving and bile duct-preserving toal pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg,2004,8:220-224.

[5] Esposito I, Kleeff J, Bergmann F, et al.Most pancreatic cancer resections are R1 resections. Ann Surg Oncol, 2008, 15:1651-1660.

[6] Hackert T, Werner J,Weitz J, et al. Uncinate process first-a novel approach for pancreatic head resection. Langenbecks Arch Surg, 2010,395:1161-1164.

[7] Song SY, Chung JW, Kwon JW, et al. Collateral pathways in patients with celiac axis stenosis: angiographic-spiral CT correlation. Radiographics, 2002, 22:881-893.

[8] Pessaux P, Rosso E, Panaro F,et al. Preliminary experience with the hanging maneuver for pancreaticoduodenectomy. Eur J Surg Oncol, 2009,35:1006-1010.

Preliminaryexperiencewiththeuncinateprocessfirstforpancreaticoduodenectomy

QIANZhu-yin,GAOWen-tao,JIANGKui-rong,WUJun-li,CHENJian-min,GUOFeng,LUZi-peng,WEIJi-shu,MIAOYi.
DepartmentofPancreaticSurgery,FirstAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

QIANZhu-yin,Email:qianzhusilver@163.com

ObjectiveTo investigate the value of uncinate process first for pancreaticoduodenectomy(PD).MethodsThe clinical data of 19 patients admitted from December 2010 to March 2011, who underwent uncinate process first for PD were studied.ResultsAmong the 19 patients, there were 5 cases of periampullary adenocarcinoma, 11 cases of pancreatic cancer, 1 case of duodenum aggressive fibromatosis, 1 case of main pancreatic duct type IPMN, 1 case of SPN. During operation, 3 patients (21%) were found to have abnormal or aberrant right hepatic artery. Among the 11 patients with pancreatic cancer, there are Peri-pancreatic lymph node(3～7) metastasis, in 7 cases, and nerve invasion occurred in 8 cases. All the N16 lymph nodes, pancreatic stump, bile duct margin, duodenum and retroperitoneal margin were negative, and all the cases were subjected to R0resection. The median time for the portal vein blocking was 16 minutes. The average operation time was 4h and there was no major bleeding occurred, and the mean blood loss was 600 ml. No intractable diarrhea occurred post-operatively.ConclusionsUncinate process first for PD offers a comfortable, safe, accurate and controllable method to resect pancreatic head.

Pancreatico-duodenectomy; Technique; Uncinate

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.01.003

210029 南京，南京医科大学第一附属医院普外科(胆胰) 江苏省人民医院胰腺外科中心

钱祝银，Email:qianzhusilver@163.com

2011-03-29)

(本文编辑：吕芳萍)