足部原发性软组织肿瘤的影像学分析

姚庆东 许崇永 王营营 张 硅 王小蓉 程小杰 杨建生

足是人体重要器官，解剖结构复杂，包含丰富的骨骼、肌肉、肌腱、滑膜、神经及血管等。发生于足部肿瘤相对少见，约占软组织及骨骼肿瘤7%，且足部软组织肿瘤比骨骼肿瘤多，75%为原发性良性肿瘤［1］。足部软组织肿瘤既可位于皮下表浅部位，亦可位于较深部位;表浅肿瘤可通过体格检查发现，而深部肿瘤需通过影像学检查辅助诊断。笔者搜集我院足部软组织肿瘤患者55例，分析其影像学特点。

资料与方法

搜集温州医学院附属第二医院2008年1月～2012年2月足部软组织肿瘤患者55例，男性28例，女性27例，年龄4个月～79岁，因足部扪及包块37例、肿胀或疼痛14例、皮肤紫蓝色变化1例、溃烂或伴出血经久不愈3例等就诊，1例合并左腹股沟包块，2例感染，病程数日至20年不等。手术部分或全部切除39例，3例截肢，13例因确诊后不考虑手术治疗(如硬化剂封闭等)。本组中血管瘤27例(49．1%)，腱鞘巨细胞(giant cell tumor of the tendon sheath，GCTTS)6例，色素沉着绒毛结节滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)3例，脂肪瘤2例，脂肪母细胞瘤2例，错构瘤1例，滑膜肉瘤3例，恶性黑色素瘤3例，纤维瘤5例，黏液瘤1例，神经鞘瘤1例，血管平滑肌瘤1例。18例行X线检查，17例行CT检查，44例行MRI检查，设备为德国Siemens公司500mA X线机，AGFA计算机X线摄影系统(computed radiography，CR)，多种型号暗盒加影像板(image plate，IP)组合，常规正侧位或斜位拍摄。CT为Brilliance16 CT扫描仪，四肢常规扫描，管电压140kV，管电流180～200mAs，层厚2～3mm，骨窗及软组织窗观察，二维冠、矢状位多平面重建(MPR)及三维容积再现(VR)重建。磁共振为Philips Gyroscan Intera l．5T超导型MRI扫描仪，常规SE序列行横断位、矢状位、冠状位T1WI(TR 420～500ms，TE 12～17ms)，FSE 序列 T2WI(TR 3000 ～4800ms，TE 80 ～120ms)及 STIR(TR 2500ms，TE 60ms，TI160ms)，矩阵(160～192)×(200～256)，层厚3mm，间隔3mm，应用相关相控线圈，范围包括邻近踝关节。13例行MR增强扫描，静脉注射Gd－DTPA，0．1mmol/kg体重。由两名放射科医师阅片，分析其影像学表现，包括肿瘤位置、大小、形态、生长方式、信号或密度、增强特点及周边情况，最终诊断结果以临床病理为金标准。

结 果

55例中，良性49例(89.1%)，恶性6例(10.9%);大小1．1 ～8．3cm，单发41 例(74．5%);影像学定性诊断39例(70．9%)，其余16例中3例恶性肿瘤误诊为良性，1例脂肪母细胞瘤误诊为血管瘤，1例黏液瘤误诊为恶性肿瘤，1例GCTTS误诊为神经纤维瘤，1例PVNS误诊为软骨瘤类病变，1例血管瘤误诊为骨化性肌炎，其余8例因资料缺乏特异性未做定性诊断。

1．X线表现:18例中，异常表现16例(敏感度88．9%)，于骨旁或表浅软组织见稍高密度影或软组织肿胀，病灶境界不清，较小者皮肤表面仅见局部隆起。5例局部骨质受压、变薄、吸收、破坏(图1)，2例见硬化边，1例见小花边样骨膜反应，1例腱鞘纤维瘤可见骨化影。

2．CT表现:17例中，异常表现16例(敏感度94.1%)，肿瘤显示良好，骨质破坏5例。2例滑膜肉瘤CT示不均匀软组织占位，内部为不均匀低密度;1例滑膜肉瘤见楔骨、足舟骨及趾骨等广泛破坏(图2)，增强扫描不均一明显强化;6例PVNS及GCTTS境界显示清晰，病灶位于关节及周围，软组织肿块密度较高，介于肌肉及肌腱之间，且不均匀，关节积液，3例骨质吸收破坏;1例腱鞘纤维瘤表现为左足第2～4跖骨周围低密度肿块，以足底侧为著，第2跖骨破坏。

3．MRI表现:44例中，均提示异常(敏感度100%)。血管瘤27例，年龄4个月～54岁，位于足背7例，足底9例，足背足底3例，踝周、骨间隙及趾尖等8例，其中海绵状血管瘤19例，肌间血管瘤2例，混合脉管瘤3例，混合血管瘤1例，伴发血管畸形1例，1例呈藤蔓状从小腿下部延伸至足背及足底。海绵状血管瘤形态不规则或团状，T1WI较肌肉信号略高(图3A)，T2WI及STIR呈明亮高信号，内可见低信号分隔(图3B～C)，1例血管瘤可见较多脂肪组织，呈棉团状;18例仅见少许脂肪组织，T1WI可见斑点状稍高信号(图3A);1例伴发血管畸形见流空血管影。脂肪性肿瘤4例，边界清，呈圆形或类圆形，大小2～3cm，T1WI及T2WI呈高信号，STIR信号减低;2例脂肪母细胞瘤在STIR上见到多个小片状信号降低区。3例PVNS表现为关节滑膜及足背多个结节样病灶，T1WI呈低或等信号(图4A)，T2WI呈低信号(图4B)，部分信号混杂，内可见稍高信号区，STIR呈低信号(图4C)，2例行MR增强病灶轻度强化，邻近增厚滑膜强化，2例见骨质破坏(图4A)，1例误诊为软骨类病变。6例GCTTS，男女性各3例，位于踝关节及跟距关节2例，跖骨旁3例，足背部1例，其中局限型3例，弥漫型3例，T1WI上呈等低信号，T2WI上低信号为主，内有混杂信号，2例关节腔少量积液，1例弥漫性骨质破坏，1例误诊为神经纤维瘤。3例滑膜肉瘤均位于足底，呈团块状或宽条状，边界尚清，2例呈不均匀长T1长T2信号，不均匀强化，1例边界清晰，椭圆形，T1WI稍低信号，T2WI高信号，较均一，误诊为良性肿瘤。1例腱鞘纤维瘤表现为较大肿块，位于左侧第2～4趾骨周，第2跖骨破坏，T1WI等信号、T2WI混杂信号，STIR呈混杂高信号，明显强化，术后复发。1例恶性黑色素瘤呈短T1短T2信号，MR随访检查发现左侧腹股沟转移伴感染，左侧股骨干骨髓信号改变。

讨 论

足部深处肿瘤难被体格检查所及，故影像学检查起着重要作用。本组资料中，X线、CT及MRI检查敏感度分别为88．9%，94．1%及100%，由此可见影像学检查敏感度高，能有效发现病灶。CT、MRI能清晰地显示病灶位置、大小、形态、境界、密度或信号、有无骨质破坏等情况，可避免某些良性肿瘤切除手术损伤神经、血管及肌腱，对于容易复发的某些肿瘤如PVNS、血管瘤的治疗尤为重要。本组资料分析发现某些肿瘤尤其是良性肿瘤影像学有一定特征，如血管瘤、含脂性肿瘤、PVNS、GCTTS 等。

X线和CT能较好地显示肿瘤，周边软组织及骨质情况。CT可提供多方面信息:①钙化及特点;②病灶密度，有无出血、坏死及囊变;③血供情况;④有无侵袭性，尤其是骨质改变。某些血管瘤可见细小钙化，可与痛风、骨化性肌炎及其他有钙质沉着疾病等鉴别;CT密度值能提示病灶成分，通常脂性密度介于－130～－70HU，液体0～30HU，肌肉软组织40～60HU［2］。脂肪可见于良恶性脂肪性肿瘤、错构瘤、血管瘤等。脂肪瘤边界光滑，密度与皮下脂肪密度相似，脂肪肉瘤多见于40～60岁，病灶较大，有厚分隔或结节，脂肪含量较良性肿瘤少;脂肪母细胞瘤(lipoblastoma，LPB)多见于婴幼儿，属良性，男性较多，90%见于3岁以内，弥漫性生长则称脂肪母细胞瘤病［3］。某些肿瘤密度混杂不均提示有出血、坏死及囊变等。CT可敏感发现微小骨质破坏，3D重建等后处理技术能更直观显示病灶毗邻关系，增强CT提供病灶血供信息，CTA可清晰显示足部血管，对于鉴别足部良恶性肿瘤有重要意义。

MR检查对于足部软组织肿瘤诊断有重要价值，是诊断软组织肿瘤最准确的影像学方法。MRI多平面成像能够清晰显示足部解剖结构，软组织分辨率高，多序列成像可提供多种信号。本组资料中，44例行MRI检查，术前均对病灶准确定位，根据病灶影像特征及临床资料准确诊断39例，显示出MRI对足部软组织肿瘤诊断有较高价值。MRI能判断大多数软组织肿瘤良恶性，Kalayanarooj［4］认为可通过病灶T2WI信号是否混杂、灶周有无水肿或浸润及坏死判断，本组3例恶性肿瘤根据其信号特征、周边侵犯情况等提示肿瘤恶性，但另3例因缺乏明确恶性征象而误诊。本组资料分析发现大多数足部良性肿瘤信号较有特征［5］:(1)血管瘤是足部最常见良性肿瘤(本组27例，占49．1%)，发病年龄跨度大(本组4个月～54岁)，有海绵状血管瘤、毛细血管瘤及静脉血管瘤等多种分型。海绵状血管瘤居多(19/27)，形态可不规则，T1WI上通常表现为低或等信号，部分病灶有脂肪、纤维组织等成分(图3A、B)，T2WI及 STIR上呈明亮高信号，增强扫描显著强化，伴动静脉畸形则可见粗大扭曲流空血管，血管平滑肌瘤通常位于皮下，较小(通常 0．5 ～2．0cm)，圆形或卵圆形，T1WI上呈低信号，T2WI呈混杂信号［4］。(2)含脂性肿瘤MR表现很有特征，T1WI及T2WI信号通常较高，STIR能见到信号减低区，提示脂肪存在，对于LPB结合患者年龄(本组2例平均10．5个月)等临床资料，不难诊断。(3)PVNS是一类原因不明的关节病变，主要累及关节滑膜、滑液囊和腱鞘，而GCTTS主要起源于腱鞘及韧带，在组织学及超微细胞分子学上两者被认为是同一类疾病，以30～40岁多见，两者均有局限型及弥漫型［6］。PVNS、GCTTS的 MR 表现相似，呈长 T1短T2信号，常难以鉴别，由于病灶成分复杂(含铁血黄素、巨噬细胞、泡沫细胞、纤维母细胞等)通常T2WI信号混杂，增强不均一强化，有骨质破坏吸收、软骨下囊变等伴随表现，两者钙化少见，据此可与滑膜骨软骨瘤病鉴别，本组1例因外院X线片显示钙化而误诊［5］。(4)滑膜肉瘤多见于年轻患者，男性居多(本组3例均为男性)，起源于邻近肌腱、腱鞘、滑膜等，MRI示病灶呈实质性肿块，大小不一，边界不清，T1WI及T2WI信号不均，可伴有坏死出血，增强扫描明显强化，当肿瘤较小且信号较均匀时易误诊(本组1例)，滑膜肉瘤可复发或转移，本组2例随访见原位复发。(5)透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma，CCS)又称软组织恶性黑色素瘤(malignantmelanoma，MM)，多见于年轻患者，下肢好发，尤其是足踝部，与肌腱和跖筋膜关系密切，肿瘤恶性程度高，易转移(本组1例腹股沟转移)，本组3例均无钙化，约2/3 CCS肿瘤细胞能产生黑色素，故呈短T1短T2信号，但当肿瘤信号均匀，边界光整，信号均匀时易误诊为良性肿瘤［7，8］。(6)纤维瘤病在 X 线及 CT 上无特异性，但MR表现有一定特点:病灶通常与趾筋膜中间表面部分相联系，由于纤维成分存在，T1WI、T2WI信号通常较低，有侵袭性时MR可提示。(7)神经鞘瘤可见包膜，T1WI等低信号，T2WI高信号且不均一;神经纤维瘤无包膜，约70%脑外神经纤维瘤T2WI上可见“靶征”。此外足部骨肿瘤、非肿瘤性包块(如Morton神经瘤、风湿结节等)的MR表现与原发软组织肿瘤影像表现有重叠，应结合临床资料仔细鉴别。由于本组资料分析仅限于足部原发软组织肿瘤，其特点与其他部位可能并不一致。

总之，影像学检查不仅可以有效发现足部软组织肿瘤且能准确定位，对某些特征性肿瘤也能作出定性诊断，熟悉足部常见软组织肿瘤的影像表现将有利于临床诊疗。

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