彩色多普勒超声诊断脐尿管癌的价值

朱雪莲 潘 媚 陈顺平

脐尿管癌是一种恶性程度高、易转移的少见泌尿系恶性肿瘤，是膀胱腺癌的一种类型，早期临床症状隐蔽，28%的患者出现临床症状时已有转移迹象，预后差，5年生存率不到50%［1～3］。单纯的膀胱部分切除术极易造成肿瘤切除不充分而致术后短期复发，多数学者强调手术切除范围要足够，除整个膀胱顶部外，还包括覆盖的腹膜与腹横筋膜及脐尿管全长［4，5］。早发现、早期外科彻底手术治疗在提高患者生存率上有重要的意义。因此，术前脐尿管癌的正确诊断显得尤为重要，而有关脐尿管癌与膀胱癌的超声鉴别报道较少。现将笔者医院2000年1月～2011年8月经手术及病理证实的14例脐尿管癌和18例膀胱移行上皮癌患者的声像图资料总结如下，以提高对脐尿管癌的警惕性。

材料与方法

1．一般资料:选取2000年1月～2011年8月经手术及病理证实的14例脐尿管癌和18例位于前壁或顶部的膀胱移行上皮癌患者，脐尿管癌组男性10例，女性4例，年龄22～60岁，平均年龄45．0±17．2岁;膀胱移行上皮癌组男性14例，女性4例，年龄39～75岁，平均年龄52．0±14．9岁。所有患者均有不同程度的血尿、下腹疼痛、尿路刺激征等症状。脐尿管癌组肿块最大径线1．1～4．2cm，其中黏液腺癌6例，腺癌6例，肉瘤样癌1例，恶性间质瘤1例;膀胱移行上皮癌组肿块最大径线0．8～5．4cm，其中乳头状癌15例，浸润性癌3例。观察两组间每个病灶的二维及CDFI血流分布特点，并进行组间比较分析。

2．仪器与方法:使用仪器为ACUSON Sequoia－512、SIEMENS－Antares彩色超声诊断仪，探头频率 3．5～10．0MHz。患者平卧位，适度充盈膀胱，于脐部至耻骨联合上做横切和纵切面多方位扫查，发现肿块后记录其大小、回声，并嘱病人深呼吸，以观察肿块与腹腔、腹壁的关系。用CDFI探测肿块内血流情况，根据其分布特点分为3型:周边型:肿块周边区域短线或弧形血流信号;中央型:肿块中央短线或分枝状血流信号;混合型:肿块周边及中央均可探及血流信号。

3．统计学方法:应用SPSS 13．0统计软件进行数据处理。对血流信号分布类型进行χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．二维超声表现:两组二维超声特点见表1。

表1 脐尿管癌和膀胱移行上皮癌的二维超声特点

2．CDFI表现:两组所有肿块均可探及血流信号，两组血流信号分布特点比较见表2。本组血流参数脐尿管癌组有4例获得，收缩期峰值流速13～71cm/s，RI:0．58～0．67，膀胱移行上皮癌组有7例获得，收缩期峰值流速22 ～154cm/s，RI:0．55 ～0．70。两组血流分布类型比较有明显统计学差异(χ2=15．36，P ＜0．05)。

表2 脐尿管癌与膀胱移行上皮癌两组血流分布特点比较

3．其他辅助检查结果:所有病例均做过膀胱镜检查，脐尿管癌组2例膀胱镜未见肿块，3例发现膀胱前壁外压性肿块，黏膜光滑，6例在膀胱顶部见小于超声及术后所测大小的肿块，2例提示膀胱肿瘤，根部未见或基底宽;膀胱移行上皮癌组均可发现膀胱前壁或顶部肿块，基底窄或宽;脐尿管癌组6例做过CT检查，其中1例未发现肿块，5例行静脉尿路造影，4例可见膀胱顶部弧形压迹，2例提示膀胱肿瘤;膀胱移行上皮癌组5例行CT检查，1例未发现肿块。

讨 论

脐尿管为胚胎发育过程中自脐部连接到膀胱顶部肌层间的管道，胎儿出生后退化成一纤维索带，即脐正中韧带，位于腹横筋膜与腹膜之间(Retzius间隙)的疏松结缔组织内，深呼吸时与腹壁同步运动。未闭锁的脐尿管可发生囊肿、瘘、肿瘤等。

临床上脐尿管癌和膀胱癌的手术方式有所不同，脐尿管癌应行扩大性膀胱切除术，手术范围包括整个膀胱顶部外，还应切除腹横筋膜、部分腹壁、脐尿管全长及脐部，而非脐尿管引起的膀胱腺癌须根治性膀胱切除术，手术范围包括膀胱、前列腺、膀胱周围脂肪、脐尿管残余及盆腔淋巴结［6］。脐尿管癌占膀胱所有肿瘤的0．1% ～0．7%，90%为腺癌，易远处转移，预后差，已有转移的患者中位存活率只有1．3年，有学者认为其预后与病理分级密切相关［7，8］。膀胱移行上皮癌占膀胱所有肿瘤的95%，易复发但不易转移，有学者对T2期膀胱尿路上皮癌行根治性膀胱切除术，患者 3、5 和 10 年生存率分别为 82．6%、73．7% 和57.0%［9］。因此超声在术前提示脐尿管癌能给临床决定手术方式及提高患者生存率都有极其重要的意义。

本组脐尿管癌的二维声像图主要表现为膀胱顶部黏膜层外的单发不均质低回声肿块，形态不规则，少数呈漏头状，文中有3例，为顶部的脐尿管残余所致;肿块边界清，膀胱黏膜层回声连续、受压下陷，文中有6例，当浸润至膀胱黏膜层时，黏膜回声连续性中断，肿块突入膀胱腔内，基底不明显或有宽蒂，文中有8例，它的发展是一个“由外向内”的过程;膀胱移行上皮癌肿块可多发，文中有5例，其所在处的膀胱黏膜层局部回声中断、模糊，基底明显，多数有蒂，呈乳头状或菜花状突入膀胱腔，此种表现占多数，文中有15例，当向肌层浸润时，膀胱壁增厚、层次不清，部分向膀胱腔外突起，基底不清，文中有3例，它的发展是一个“由内向外”的过程。

以上声像图的差别是由于癌肿起源的部位及其不同的生物学行为所造成的。本组脐尿管癌的血流分布以周边型为主(图1)，占71．43%，中央型占7.14%，混合型占21．43%，周边型血流分布类型与其他类型血流分布比较有明显统计学差异(P＜0.05);膀胱移行上皮癌的血流分布以中央型为主(图2)，占 72．22%，周边型占 11．11%，混合型占16.67%，中央型血流分布类型与其他类型血流分布比较有明显统计学差异(P＜0．05)。脐尿管癌组与膀胱移行上皮癌组血流分布类型比较有明显统计学差异(χ2=15.36，P ＜0．05)。这是由于膀胱移行上皮癌为起源于膀胱黏膜移行上皮的带蒂肿块，以纤维血管为轴心呈乳头状生长，因此肿瘤的滋养血管由基底处进入肿块，部分可见分枝状血流信号;脐尿管癌起源于膀胱黏膜层外脐尿管残端的上皮，随着肿块的增长而推压和侵蚀管壁及膀胱壁的小血管，因此血流信号呈短线或弧形分布于周边［10］。当膀胱移行上皮癌肿块周边出现丰富的血流信号时多提示癌肿已侵犯肌层，肿块体积也较大，文中有3例;当脐尿管癌肿块中央出现较明显的血流信号时多提示癌肿已侵犯黏膜，文中有3例。本组这些血流信号分布的改变例数太少，是否可做为判断有无浸润有待于今后扩大样本继续研究。

有学者认为钙化是脐尿管癌的主要影像学特征之一，本组脐尿管癌钙化率为29%，低于文献的33.3%，可能为所选择病例均为位于脐尿管下段的肿块［11，12］。戴海鹏等报道所有膀胱癌肿块内均见泥沙样钙化，本组膀胱移行上皮癌钙化率为28%，低于文献报道，可能为本组所有肿块均位于膀胱顶部或前壁，均处在膀胱腔的非重力位置，肿块的坏死物易沉降于尿液中而排出，尿液中的溶质沉积较少有关。本组脐尿管癌囊性变占21%，低于文献报道的27% ～84%，可能与本组病例数较少有关。

图1 CDFI示脐尿管癌肿块血流信号分布于周边

综上所述，脐尿管癌为单发的、膀胱顶部黏膜层外的不均质低回声肿块，浸润黏膜时向膀胱腔内突起，CDFI血流信号分布于周边，呈短线状或弧形;膀胱移行上皮癌为单发或多发于膀胱黏膜层的不均质低回声肿块，呈乳头状或菜花状向膀胱腔内突起，浸润肌层时向膀胱壁外突起，CDFI血流信号分布于中央，呈分枝样或短线状。根据脐尿管癌的超声特点其诊断并不困难，当脐尿管癌向膀胱腔内生长与膀胱癌浸润肌层、血流信号呈混合分布时鉴别会有一定的困难。为此，我们应结合病史、肿块的数目、有无远处转移灶等综合考虑，当膀胱镜或IVP未见肿块或只见压迹、膀胱镜下所测肿块径线小于超声所测径线时应高度警惕。

图2 CDFI示膀胱移行上皮癌肿块血流信号分布于中央

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4 Herr HW，Bochner BH，Sharp D，et al．Urachal carcinoma:contemporary surgical outcomes［J］．JUrol，2007(1)，178:74 －78

5 刘晓强，张高峰，江伟凡，等．脐尿管癌的临床特点及预后分析［J］．现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009，1(2):81 －83

6 邱敏，马潞林．膀胱癌根治性膀胱切除术的术式选择和手术要点［J］．临床泌尿外科杂志，2011，26(2):147 －149

7 Molina JR，Quevedo JF，Furth AF，et al．Predictors of survival from urachal cancer:amayo clinic study of49 cases［J］．Cancer，2007，110(11):2434－2440

8 Gopalan A，Sharp DS，Fine SW，et al．Urachal carcinoma:a clinicopathologic analysis of 24 cases with outcome correlation［J］．Am J Surg Pathol，2009，33(5):659 －668

9 王磊，董胜国，于芹超，等．T2期膀胱尿路上皮癌膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术的比较分析［J］．现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009，1(4):204 －206

10 吴阶平．吴阶平泌尿外科学(上卷)［M］．山东:山东科学技术出版社，2009:946－947

11 易亚辉，沈泉妹，周建胜，等．脐尿管癌的影像表现与病理对照分析［J］．中国临床医学影像杂志，2012，23(3):184 －188

12 丁炎，周锋盛，陈俊，等．脐尿管癌的超声及超声造影表现［J］．中国医学影像技术，2011，27(9):1876－1879