颈前路减压融合术后再手术行Arch 钛板颈后路单开门椎管扩大成形术的疗效分析

刘晓伟，王新伟，陈 宇，廖心远，于凤宾，陈德玉

邻近椎间盘退变加速是颈前路椎体融合术后脊髓再次受压的常见病因，而植骨、椎间融合器或钛网移位等亦可导致患者症状反复或加重。经前路原路或扩大范围手术是目前最常用的术式，但由于再次手术范围往往较大且脑脊液漏、植骨不愈合等并发症风险高，使得颈椎翻修手术的开展受到了较大限制。基于此，对于多节段脊髓型颈椎病有着明确减压效果，且操作简单、安全性高的颈后路椎管扩大椎板成形术成为颈前路椎体融合术后再手术方法的研究方向之一。本院2010年4月即开始对颈前路融合术后出现症状反复或加重的病例以应用Arch 钛板的单开门椎管扩大成形术进行再手术治疗，本文回顾性地就再手术的效果及其相关并发症进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入2010年4月～2011年6月因颈前路术后症状复发或加重，且影像学检查提示脊髓压迫，手术指征明确，并在本院接受应用Arch 钛板的颈后路单开门椎管扩大成形术的病例共10例。患者47～75岁，初次手术均为颈前路椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF)或颈前路椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，具体资料见表1。术前MRI 检查显示所有患者在T2 加权像下均可见脊髓高信号改变区域。

表1 患者基本资料Tab.1 General information of patients

1.2 临床及影像学评价

记录纳入病例术前和末次随访时的日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分［1］、颈椎侧位X 线片上的Cobb 角、颈椎过伸过屈位X线片上的颈椎活动度(range of motion，ROM)，同时记录手术前后CT 片上手术部位颈椎管的面积。其中神经功能改善率(neurologic recovery rate，NR)=(随访时JOA－术前JOA)/(17－术前JOA)×100%。其中NR≥75%者为优，50%≤NR＜75%者为良，25%≤NR＜50%为中，NR＜25%者为差［2-3］。

1.3 数据分析

以SPSS 17.0 软件比较术前和末次随访时的JOA 评分、Cobb 角、ROM，并比较手术前后颈椎管面积。P＜0.05 时定义为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者再手术基本资料见表2，患者再手术前后比较结果见表3。所有患者平均随访11.9(6.3～18.1)个月。纳入的10 个病例末次随访时的平均JOA 评分高于术前，且差异具有明显统计学意义(P＜0.01)。患者平均神经功能改善率为41.1%，神经功能改善分级为优、良者共计4例，中者4例，差者为2例。手术前和末次随访时的平均Cobb 角和ROM 的差异无统计学意义(P＞0.05);而手术节段椎管面积术前平均为171.32 mm2，术后平均为227.46 mm2，两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。典型病例影像学资料见图1。

表2 患者再手术情况Tab.2 Reoperation situation of patients

表3 术前及随访时的神经功能和影像学结果的比较Tab.3 Comparisons in neurologic function and radiologic results between those at pre-operation and follow-up

2例患者随访期间出现轴性症状，其中病例3 在术后1周时出现重度双侧肩部持续性疼痛，口服塞来昔布后方可控制，2月后方完全消失;病例5 于术后1个月时开始出现轻度颈项部酸痛，未服药物，17月后完全缓解。病例1 术后出现脑脊液漏，通过常压引流、脱水治疗9 d，脑脊液漏逐渐停止。

3 讨 论

3.1 再手术指征的分析

由于可以直接解除由于椎体骨赘、突出椎间盘及后纵韧带肥厚骨化所致的脊髓压迫，并可保留或部分改善颈椎生理曲度，ACCF 和ACDF 是目前最常用的颈前路术式［4］。但首次术后减压不彻底、植骨不愈合、假关节形成、邻近椎间盘退变等因素是导致患者再次手术的常见病因［5-6］。经颈前路翻修虽可直接解除致压因素，但初次手术后形成的颈部组织疤痕可能增加气管、食管损伤的风险［7-8］。考虑手术节段椎体已融合，椎节打开及椎间融合器的取出和再次安装均大幅增加了手术难度和风险［9］。据报道，颈后路单开门椎管扩大椎板成形术可避免颈前路组织的破坏，对于脊髓压迫范围＞5 个节段的颈椎病初次手术效果明确，且安全性好［10］。而Matsumoto 等［11］、Pang 等［12］和刘勇等［13］已将单开门椎管扩大椎板成形术应用于颈前路椎体融合术后需再手术的患者，且证明手术效果明确且并发症少。如表4 所示，既往的3 项研究中，颈椎前凸是以单开门椎管扩大椎板成形术作为再次手术方式的基本前提;尽管病因复杂，但以不影响颈椎序列稳定性的前路减压不彻底、后纵韧带骨化进行性发展、骨赘形成和邻近椎间盘退变为主要手术指征，这与该术式易导致颈椎序列出现进行性后凸畸形有很大关联［14］。尽管Arch 钛板的应用对于椎管面积的扩大和维持有一定意义，但它无助于术后颈椎曲度的改善，因此本研究选择患者时的指征与既往研究的纳入标准并无不同。

3.2 再手术后神经功能改善和影像学改变的随访结果

目前以单开门椎管扩大椎板成形术作为ACCF或ACDF 术后再手术的研究较少。尽管表4 内的3项研究提示术后患者神经功能有部分恢复(12.5%～ 53%)，但较初次手术者仍有差距［11，13，15-16］。既往研究发现，长期的压迫会导致脊髓内神经细胞凋亡、坏死，并表现为T2 加权像上的高信号改变，它与脊髓型颈椎病患者的不良预后显著相关［17］。接受颈后路单开门椎管成形术的10 名患者中，术前T2 加权像上均提示脊髓高信号改变，且部分病例面积较大(病例1 和5)，考虑初次术后脊髓压迫未完全解除甚至进行性发展有关。因此，尽管神经功能改善率达到41.1%，但改善程度达到优或良的仅4例，仍有2例患者术后神经功能改善较差。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

表4 颈前路术后行颈后路单开门椎管扩大成形术翻修的文献回顾Tab.4 Literature review of reoperation with laminoplasty after failed primary anterior decompression and fusion

纳入的10 名患者中，术后CT 示C3～7椎管平均面积较术前显著扩大，提示脊髓向后漂移和减压的空间足够，而随访期间的JOA 评分较再次手术前亦显著增高，且颈椎曲度、颈椎ROM 与术前无明显差异，提示应用Arch 钛板的单开门椎管扩大椎板成形术既可保证再手术的减压效果，又不影响颈椎正常曲度和活动功能。但鉴于平均随访时间仅11.9月，术后开门节段位置和颈椎运动能力的维持效果仍待考证。

3.3 再手术后相关并发症的分析

包括颈项部僵硬、疼痛、酸胀不适及双侧肩部疼痛在内的轴性症状是本组内再手术后最常见的并发症，且以开门节段为C3～T1的患者为主，这和该术式对于颈后肌群附着点及颈椎动静态稳定性的破坏直接相关，且手术范围越大，发生的风险越高，但多数患者症状可控制，且在术后6 个月内可逐渐缓解，不需做特殊处理，但颈项部酸胀不适感可能会持续较长时间［18］。病例1 再手术前后纵韧带骨化呈进行性发展，尽管术前CT 未提示“双线征”，但术中发现其硬膜囊与骨化的后纵韧带粘连严重，术中的牵拉及脊髓漂移的作用使得部分硬膜囊撕裂，导致脑脊液漏发生，但经常规处理9 d 后，脑脊液漏消失且无假性囊肿、窦道形成。因此，对于颈前路再手术患者，椎管扩大椎板成形术安全性较好。

因此，对于初次行颈前路手术后症状缓解不明显或呈进行性加重的患者，早期的翻修手术十分必要，而应用单开门椎管扩大椎板成形术可避免由于颈前部结构变异所带来的风险，在达到满意减压效果的同时，亦可降低各种手术相关并发症的风险。

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