椎体内植骨结合椎弓根内固定治疗无神经损伤的胸腰椎骨折

韦敏祥，邹天明，陈广祥，王东来，黄士中

胸腰段骨折是临床常见的脊柱损伤，治疗方法较多，随着后路椎弓根技术的发展，术后早期椎体复位比较满意，通过远期随访，有许多内固定失败的病例，如椎体高度的再丢失，内固定松动、断裂，及无神经损伤的患者出现神经压迫症状。本文总结了2006年7月～2009年1月，22例不伴神经损伤的胸腰椎骨折患者的治疗情况，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组为2006年7月～2009年1月间经同一治疗组手术治疗的无神经损伤的胸腰椎骨折患者，共22例。其中男15例，女7例;年龄为19～60岁，平均36.8岁;高处坠落伤10例，交通事故致伤10例，重物砸伤2例。其中T11骨折1例，T12骨折8例，L1骨折7例，L2骨折3例，L3骨折2例，L4骨折1例。按照AO 分类［1］A 型骨折17例，B 型骨折5例。术前椎体前缘高度丧失均＞40%;CT 扫描椎管内有骨折块占位者14例。

1.2 手术方法

本组手术时间为伤后6 h～1周。均采用后路椎弓根螺钉内固定系统，先在病变节段上下正常椎体的椎弓根内置钉。术前CT 检查椎管狭窄率＜30%者，行间接复位，即直接安装纵向连接杆进行复位;≥30%者行直接复位，即先行半侧椎板切除，骨折块还纳，再以椎弓根螺钉纵向撑开恢复椎体后壁。在伤椎两侧拧入椎弓根螺钉，根据术前CT 保留椎弓根相对完好一侧的螺钉，退出另一侧螺钉，创造植骨通道。透视下确认骨折复位满意后行植骨融合。取自体髂骨及咬除的椎板、关节突骨质修剪成颗粒状，通过植骨通道打压植入伤椎，植骨颗粒嵌压紧密。完成一侧2 钉，一侧3 钉的固定，术后卧床3周，加强康复锻炼，及腰背肌锻炼，6～8周佩戴腰围下床行走。

2 结 果

本组所有患者均获得随访，随访时间9～25 个月，平均13 个月。复查X 线片及CT，所有患者无神经损伤症状出现，无螺钉松动及断裂。椎体高度、Cobb 角及椎管狭窄率测值结果(见表1)表明术后椎体前、后高度及Cobb 角较术前明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后随访期与术后即刻相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

椎管狭窄率术前为0%～60%，平均38%，术后复查时平均为12%，差异有统计学意义(P＜0.05);术后随访期平均为13%，与术后即刻相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

3.1 胸腰椎骨折手术适应证

胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤的患者，手术治疗具有绝对适应证［2］。但对无神经损伤者尤其是严重压缩性骨折及椎体爆裂性骨折，如何选择手术适应证尚有不同意见。邵擎东等［3］认为对于无脊髓损伤的胸腰椎骨折的治疗选择，应结合患者的伤情、年龄、经济状况、对生活质量的需求等综合判断，而不应一味的追求手术治疗。本研究认为椎体高度下降＞40%及脊柱后凸成角＞25°者需行后路手术治疗，椎管狭窄率＞50%及合并后柱损伤者亦是手术的指征。而CT、MRI 显示后纵韧带损伤后壁骨块破裂、侵入椎管的患者，前路手术更是直接有效。

3.2 胸腰椎骨折手术治疗的目的

胸腰椎骨折手术治疗的目的是完成有效的椎管减压，恢复正常的脊柱序列和重建脊柱的稳定性，防止继发病变的出现，为早期功能锻炼提供条件。对于无神经损伤的严重压缩性骨折及椎体爆裂性骨折患者，单纯后路钉棒系统可以通过撑开机制，依靠前后纵韧带的张力，恢复椎体的高度。本研究术中通过伤椎相对完整的一侧置钉［4］，一方面可以直接复位椎体，另一方面通过在伤椎建立支点，可以更好的纵向撑开伤椎，而且可以降低传统的4 枚螺钉固定所造成的平行四边形效应。吕夫新等［5］通过生物力学实验显示通过伤椎置钉，显著增加了脊柱的强度、刚度及稳定性，既能分散内固定的承载应力，又能减少内固定的松动断裂。

3.3 后路椎弓根内固定的缺点

后路椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折已经成为一种比较成熟的固定方法，术后应力集中在椎弓根螺钉上，螺钉松动断裂较多，而且容易出现椎体高度矫正的再丢失，再次出现脊柱后凸畸形，有报道内固定断钉率达8%左右。内固定失效或取出后，伤椎上下椎间隙逐步变窄，出现不同程度的退变。临床应用中，椎弓根内固定结合后路植骨，即使恢复伤椎的高度及生理曲度，但植骨不能增加前中柱的支撑，伤椎内存在较大的空隙，会造成脊柱抗压缩能力差，不能重建脊柱前中柱的稳定性，最终导致内固定的失效及椎体高度的再丢失。

3.4 椎体内自体骨植骨优点

骨折复位后，椎体内部已发生蛋壳样变化，留下的空隙因无支架可以爬行替代，愈合起来十分困难。为了获得长期的稳定性，降低内固定失败的风险，手术中行椎体内植骨，通过伤椎椎弓根植入自体骨［6］，植骨过程中边退边植骨，不能强行推入，手法轻柔，防止椎弓根破裂及椎体后壁突入椎管，造成医源性的损伤。丰富自体植骨后可以填充空隙，易于爬行替代成骨，容易达到真正的骨性愈合。重建了脊柱前中柱的稳定性。而注射型硫酸钙及骨水泥等均存在价格昂贵、术中渗流，远期疗效欠满意等缺点，特别是年轻患者，自体骨更有优势。本组病例没有发生螺钉松动断裂，很好地完成了复位与固定，而且不需要节段间的融合，保存了胸腰椎的活动度，随访临床效果满意。因此无神经损伤的胸腰椎骨折经伤椎自体骨植入结合椎弓根内固定是方便、安全、可靠的治疗方法。

表1 胸腰椎骨折治疗结果Tab.1 Treatment result of 22 patients with thoracic and lumbar fractures

［1］Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive of classification of thoracic and lumbar injuries［J］.Eur Spine J，1994，3(4):184-201.

［2］Thomas KC，Bailey CS，Dvorak MF，et al.Comparison of operative and nonoperative treatment for thoracolumbar burst fractures in patients without neurological deficit:a systematic review［J］.J Neurosurg Spine，2006，4(5):351-358.

［3］邵擎东，严旭，李博，等.无脊髓损伤胸腰椎骨折的治疗选择［J］.脊柱外科杂志，2009，7(3):169-170.

［4］Vaccaro AR，Lim MR，Hurlbert RJ，et al.Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries:results of a consensus panel review by the Spine Trauma Study Group［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19(1):1-10.

［5］吕夫新，黄用，张强，等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用［J］.脊柱外科杂志，2008，6(4):229-233.

［6］Van Herck B，Leirs G，Van Loon J.Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior pedicle screw instrumentation in thoracolumbar burst fractures［J］.Acta Orthop Belg，2009，75(6):815-821.