经皮后凸成形术治疗骨质疏松性骨折合并椎体内裂隙征的疗效及并发症分析

吴爱悯，倪文飞，池永龙，徐华梓，王向阳，黄其杉，毛方敏，林 焱

随着人口老龄化的加剧，骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的发生率不断的增加。椎体内裂隙(Intravertebral cleft，IVC)征因其被视为脊柱动态不稳定导致患者背痛的原因引起了外科医师的普遍关注［1-2］。尤其是CT 及MRI 技术的应用，IVC 征的诊断率得到提高［3］。

椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasy，PKP)在治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折中广泛应用。合并IVC 征的患者采用PVP 手术治疗已有报道，但是关于PKP 手术治疗IVC 患者的报道仍然少见。2005年8月～2009年12月，本院采用PKP技术治疗骨质疏松性骨折合并IVC 征患者，现将临床疗效及相关并发症报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2005年8月～2009年12月在本院行PKP 治疗的骨质疏松性骨折患者影像学资料，对IVC 征按如下标准判断［4-5］:①X 线片或CT 表现为椎体内陷形、半月形或不规则形透亮区(见图1);②MRI 扫描T1 加权像表现为低信号，T2 加权像或抑脂像表现为椎体内境界清楚低信号或高信号区。由2 位资深放射科医生共同判断。所有患者均常规行骨密度检查，符合骨质疏松标准，术中常规行病理活检，排除肿瘤及感染。

共37例患者表现为IVC 征，但其中8例合并其他椎体骨折，予以排除，最后共29例单椎体骨折合并IVC 征患者纳入本组研究，男9例，女20例;年龄为64～82岁，平均74.8岁。病变区域分布于T7～L3，其中T72例，T81例，T101例，T113例，T126例，L19例，L25例，L32例。

1.2 手术及评价方法

患者俯卧位，腹部悬空。在C 形臂X 线机透视下准确定位椎体，经皮穿刺经椎弓根向椎体插入穿刺针，经穿刺针置入保护套管，X 线透视确保位置及深度正确。将球囊经工作通道导入椎体内，在透视下将球囊扩张，同法在对侧建立工作通道，扩张球囊，待骨水泥处于拉丝后期或团块早期时注入，一旦充填满意或出现渗漏即停止注射(见图2)。

图1 IVC 患者术前X 线片 图2 PKP 术后X 线片Fig.1 Preoperative reontgenograph of patient with IVC Fig.2 Reontgenograph after PKP

手术前后及末次随访记录疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)［6］评分及Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)［7］，测量手术前后及末次随访侧位X 线片的前高和后凸角，计算椎体压缩率，椎体压缩率=(正常椎体前高估计值－压缩后椎体前高)/正常椎体前高估计值×100%，正常椎体前高估计值=(上位椎体前高+下位椎体前高)/2。通过患者术后影像资料分析骨水泥灌注类型，按Lane 等［8］的方法分3 型:骨小梁型(骨水泥沿骨小梁间隙呈针状分布)，团块型(骨水泥充填裂隙呈团块状，边缘光滑)，混合型(中央团块状，边缘针状分布)。记录相关并发症，分析骨水泥渗漏和IVC 征的关系。

1.3 统计学处理

2 结 果

29例患者随访12～52 个月，平均33.6 个月。所有患者术后疼痛缓解，功能改善明显，椎体高度和后凸角均得到一定程度的纠正(见图3)，与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05)。末次随访治疗效果保持良好，数据与术后相比差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

图3 动力位X 线片可观察到明显椎体前高和后凸角改变Fig.3 Dynamic reontgenographs show kyphotic angle and anterior vertebral height are changed

骨水泥灌注类型:团块型17例，混合型9例，骨小梁型3例。5例患者发生骨水泥渗出，其中3例向椎间盘渗出。1例椎间盘骨水泥渗出患者术后3个月邻椎发生再骨折，再次予以PKP 治疗。无症状性肺栓塞发生。

3 讨 论

Maldague 等［5］在1978年首先描述了椎体内真空或气体聚积的现象，随后很多学者对该征象进行了较详细的描述［4，9］。IVC 征在X 线片上通常表现为椎体内陷形、半月形的不规则阴影，仰卧侧位X线片可更有效地观察到IVC 征［9］。CT 和MRI 较X线片具有更高的诊断率［3］。IVC 征通常在MRI T1加权像表现为低信号，在T2 加权像表现为低信号或高信号，这取决于IVC 征内部含有空气还是液体，一般认为对于急性骨折患者仰卧位时液体可以从周围水肿区较快的蓄积到裂隙内，患者表现为高信号概率较大［10］，而对于慢性患者仰卧位时液体需要较长的时间从周围慢慢渗出蓄积到裂隙内，往往需要≥20 min 才能观察到高信号［11］。

表1 临床随访资料重复度量资料的方差分析Tab.1 Outcomes of repeated-measures analysis of variance

部分IVC 征患者动力位X 线片可以观察到明显椎体前高和后凸角改变(见图3)，这种动态的改变被认为是椎体不稳定导致长期疼痛的原因之一［2］，也是PVP 能够在一定程度上纠正IVC 征患者后凸角的原因［12］。Sun 等［13］报告PVP 治疗IVC 征患者的平均后凸角纠正为5.4°。Grohs 等［14］报道IVC 征患者处于俯卧位时角度已得到平均约3°的矫正，再行PKP 治疗后角度又得到平均约6°的矫正。Wang 等［15］也认为PKP 在矫正后凸角方面存在一定优势。本组患者的后凸角矫正平均7.9°。和PVP 相比，PKP 的球囊过程可以在体位矫正后凸角的基础上进一步矫正后凸角，故PKP 能更大程度的矫正IVC 征患者的后凸畸形。

Chen 等［16］报告27例合并IVC 征患者经PVP治疗后疼痛均得到缓解。Ha 等［17］对比合并IVC 征患者和未合并IVC 征患者后认为PVP 可缓解2组患者的疼痛，但是合并IVC 征患者的疼痛改善率低于未合并IVC 征患者。Peh 等［18］和Wiggins 等［19］分别报道18例中有4例患者、15例中有5例患者PVP 术后背部疼痛无改善甚至加剧的现象，其认为术者优先填充裂隙而导致其他部位骨水泥填充不足使手术失败。关于PKP 治疗IVC 征患者的文献［14-15］认为PKP 技术可以明显的改善患者的疼痛症状，这与本研究结果一致，本研究随访显示患者疼痛缓解效果持续，患者对本术式的治疗效果满意。

PVP 治疗IVC 征患者具有较高的术后骨水泥渗漏率，Ha 等［17］对比发现合并IVC 征患者骨水泥渗出率为75%，明显高于未合并IVC 征患者(32.6%)。Nieuwenhuijse 等［20］也认为IVC 征的存在是PVP 术后骨水泥渗漏的危险因素。尽管Tanigawa 等［21］报道IVC组和非IVC组患者PVP 术后的骨水泥渗漏率无明显差异，但IVC组的骨水泥渗漏率达49.5%。Wang 等［15］利用PKP 治疗IVC 征患者骨水泥的渗漏率为7.4%，明显低于PVP 术。本组骨水泥外渗患者5例(17.2%)，本研究发现PKP治疗IVC 征患者术后骨水泥灌注类型以团块型为主，为58.6%(17例)，球囊在原来IVC 征的基础上进行扩张，可能是骨水泥呈团块状的主要原因，也是PKP 术后骨水泥渗出率较低的原因。值得注意的是，本组5例骨水泥外渗患者有3例骨水泥进入椎间盘，术前可以发现这些患者的终板骨折，IVC 征和椎间盘相通。这种IVC 征和椎间盘相通的现象也曾有报道［22］，术中骨水泥容易经此通道进入椎间盘。骨水泥渗到椎间盘被认为是邻椎骨折的危险因素［23］，本组中1例骨水泥渗入椎间盘患者术后3个月发生上位相邻椎体再骨折，予以PKP 治疗。因而在PKP 治疗IVC 征患者时应当注意尽量避免椎间盘骨水泥渗漏的发生。

一项系统综述显示PKP 治疗IVC 征肺栓塞的发生率为3.5%～23%［24］。由于绝大部分边缘性肺栓塞临床上无明显症状，且术后未常规行胸部影像学检查，故临床上多数肺栓塞未被发觉。本组患者没有发生症状性肺栓塞，Kim 等［25］认为IVC 征是肺栓塞发生的保护因素，可能是因为IVC 患者以骨水泥椎间盘渗漏为主，较少累及椎前静脉丛，不易进入血循环引起肺栓塞。但是严重的肺栓塞常常导致死亡，需引起临床医师的高度关注。

本研究显示PKP 可显著缓解IVC 征患者的疼痛，改善功能，与PVP 相比具有更好的后凸角矫正功能和较低的骨水泥渗漏率，但IVC 征患者术后容易发生椎间盘骨水泥漏，需引起关注。本文系回顾性研究，存在一定的偏倚和不足之处，有必要进一步进行前瞻性临床研究来验证此结论。

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