各国应用脊柱侧凸研究学会22 项问卷(SRS-22)评价特发性脊柱侧凸患者健康相关生存质量的现状

魏显招，左 乔，赵颖川，李 明

特发性脊柱侧凸(idiopathic scoliosis，IS)是指原因不明的脊柱侧凸，其中以青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)最为常见［1］。近年来随着三维矫形理论和内固定器械的发展，IS的治疗取得了长足的进步。同时，随着生物-心理-社会医学模式的转变，健康相关生存质量(health-related quality of life，HRQL)成为IS 患者术前评估和术后疗效判断的重要指标之一［2］。越来越多的学者开始关注IS 患者对畸形的美学感知以及畸形对患者生活质量的影响。近年来，脊柱侧凸研究学会22 项(Scoliosis Research Society-22，SRS-22)问卷成为IS 患者HRQL 评价的重要工具之一，并在国际上得到了广泛的研究与运用［3］。本文就SRS-22 在IS患者中的国际化研究及应用作一综述。

1 SRS-22 问卷的建立

临床上常把脊柱在冠状位及矢状位的畸形矫正程度、平衡是否恢复等作为评判IS 疗效的客观依据［4］，但由于忽略了患者自我形象、心理状态及主观满意度等内容，影像学评估标准并不能全面地反映患者对手术的综合满意度。Haher 等［5］通过对11 000例AIS 患者手术疗效的荟萃分析发现，侧凸矫正度与患儿满意度之间存在着内在相关性。Haher等［2］于1999年提出在IS 手术疗效的评估中应加入患者主观满意度和患者HRQL 的评估，从而建立了SRS-24 量表。在此基础上，美国学者Asher等［3，6］先后在2000、2003年分别提出改良版SRS-24问卷及SRS-22 问卷调查表。但由于在青少年中该量表的信度不高，Asher 等［7］在2006年又对该量表的第18 题进行了修订，进一步提高SRS-22 问卷的内在一致性。SRS-22 问卷是针对AIS 患者的多维量表，该问卷主要评估患者的功能活动、疼痛、自我形象、心理状况及对治疗的满意程度等健康相关的生活质量，是目前国际上最常用的评价IS 患者HRQL 的问卷。

2 SRS-22 问卷的国际化跨文化调适

当HRQL 问卷或量表应用于不同语言或不同文化背景的人群时，需要对其进行语言翻译及进行文化调适［8］，并尽量保证新版本的问卷能保持原版的统计学特性。目前国际学术界已建立了问卷或量表跨文化翻译和调适的标准化流程［8］，并对问卷或量表的信度、效度及反应度等统计学指标进行了量化规定［9］。SRS-22 问卷自创建以来受到了广泛的研究与运用，特别是各种不同语言版本的建立和不同文化背景下的跨文化调适。目前SRS-22 问卷已经在美国［3］、德国［10］、加拿大［11］、西班牙［12］、意大利［13］、土 耳 其［14］、泰 国［15］、巴 西［16］、希 腊［17］、波斯［18］、挪 威［19］、中 国 大 陆［20］、中 国 香 港［21］、日本［22］、韩国［23］等多个国家和地区建立了各种语言版本。不同版本的SRS-22 根据不同医疗体制和文化背景做了适当调整。对于一些国家，如加拿大、挪威等，由于患者不是治疗费用的支付主体，因此研究者建议删除功能维度的第15 题(您的背部问题是否给您和您的家庭带来了经济困难?)。

3 SRS-22 问卷的国际化统计学特性研究结果

3.1 天花板效应与地板效应

地板效应或天花板效应是指在特定的人群中应用某一问卷或量表时，对问卷或量表的某个问题或维度的回答为理论最低得分或最高得分的患者人数占问卷或量表应答总人数的比值［9］。一般来说，当得到最低分或最高分的人数的比值＞25%时即认为问卷或量表有显著的地板效应或天花板效应［9］。过高的地板效应或天花板效应会影响问卷或量表的准确性，即问卷或量表所包含的答案不能完全涵盖答题者的答题需求，需要向下或向上调整答案选项的程度。本文对不同版本SRS-22 问卷的地板效应或天花板总结如表1(意大利文版SRS-22 问卷未计算地板效应，而巴西文和西班牙文版SRS-22 问卷对于地板效应与天花板效应均未计算)。各个不同版本SRS-22 问卷的地板效应均不存在，但是略有相似的是，大部分版本均表现出各维度较高的天花板效应。从SRS-22 问卷的5 个不同维度上来看，治疗满意度这一维度的天花板效应比较普遍，这可能与IS患者大多数为青少年，对于治疗的效果要求较高有关，但同时也应引起重视，这可能是SRS-22 问卷需要改进之处。

3.2 信度

信度是衡量问卷或量表测量目标值的可靠性，即采用同样的方法对同一对象重复测量所得结果的稳定性，测量方法包括重测信度法、复本信度法、折半信度法以及α 信度系数法［24］。针对SRS-22 问卷，各项研究中最常用的是重测信度法与α 信度系数法。

3.2.1 SRS-22 问卷的重测信度

重测信度是指用同样的问卷或量表对同一组调查对象在尽可以相同的情况下进行重复测量，通过分析2 次测量结果之间差异来评价问卷或量表信度的高低［24］。对于重测的时间间隔没有严格的规定，合适的时间间隔最好能使填写者忘记上次所做的回答，但又保证填写者自身的状态没有改变，一般来说时间间隔从几天到2周皆可［9］。组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)是最常用的衡量和评价问卷或量表重测信度的指标之一。本文对所有不同版本SRS-22 问卷的ICC 做了总结，如表2 所示。除了法文版(加拿大)，巴西文版和西班牙文版SRS-22 问卷未进行重测信度计算外，其他所有的研究都评价了SRS-22 的重测信度，且研究结果表明重测信度均为优良。

3.2 SRS-22 问卷的α 信度系数

α 信度系数也称为Cronbach α 系数，是目前最常用的信度系数，主要用于评价问卷或量表中各题得分的一致性，属于内在一致性系数［24］。Cronbach α 系数的值界为0～1，0表示信度最低，越接近1表示信度系数越高［9］。一般来说对于一个问卷或量表，Cronbach α 系数＞0.75 即认为此问卷或量表具有良好的内在一致性［9］。本文对各国不同版本SRS-22 问卷的Cronbach α 系数作了一个总结(见表3)。研究结果表明各版SRS-22 问卷均具有较高的Cronbach α 系数(0.48～0.89)，除了个别版本的个别维度Cronbach α 系数较低外，绝大多数的SRS-22具有良好的内在一致性。但是也有一些研究忽略了对SRS-22 的Cronbach α 系数测量，如巴西文版和西班牙文版。李明等［20］研制的简本中文版SRS-22 具备良好的内在一致性。

表1 不同版本SRS-22 的地板效应或天花板效应Tab.1 Floor effects and ceiling effects of different version of SRS-22

表2 不同版本SRS-22 的重测信度数Tab.2 Test-retest reliability evaluation of different version of SRS-22

3.3 效度

效度是指测量的有效程度或测量的正确性，即问卷或量表测出其所要测量特征的正确性程度，常用的评价方法包括表面效度，内容效度，标准效度，区分效度和结构效度等［24］。根据各个不同版本SRS-22 问卷的研究果，结构效度(construct validity)是所有研究中最常评价的效度之一，而SF-36 健康问卷是用于评价SRS-22 结构效度最常用的重要参考问卷。SF-36 是一个通用的多维健康问卷，包含了生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8 个维度。SF-36 健康问卷的国际化翻译与跨文化调适是SRS-22问卷建立的基础之一，目前绝大多数版本的SRS-22问卷都通过研究其与SF-36 健康问卷各维度之间的关系来验证其效度。总体来说，不同版本的SRS-22问卷均证明其具有良好的效度，SRS-22 问卷和SF-36 健康问卷各维度间的相关性是比较高的，尤其是在2 个有关联的维度间。自我形象/外观及治疗满意度这2 个维度与SF-36 健康问卷各维度的相关性较低，这主要是因为SF-36 健康问卷中缺乏与外观、治疗满意度相关的评测内容［3］。

尽管SF-36 健康问卷是公认的HRQL 通用量表，并在其他特殊问卷的效度评判上得到广泛应用，但是也有不少研究选择了其他的问卷或量表来研究SRS-22 问卷的效度，如法文版(加拿大)和西班牙文版未用SF-36 健康问卷来验证SRS-22 问卷的信度，而是用了特殊的脊柱畸形生活质量量表和SF-12 健康量表，导致其效度与其他研究结果难以比较;另外也有一些研究通过因子分析来评价SRS-22 问卷的结构效度。

表3 不同版本SRS-22 的Cronbach α 信度系数Tab.3 Cronbach α coefficient of different version of SRS-22

4 SRS-22 问卷的其他相关研究与应用

SRS-22 问卷除了其统计学特性的相关性研究外，其与IS 患者临床特征的相关性也得到了广泛的研究，例如一些研究者表明SRS-22 问卷的某些维度与最大Cobb 角具有一定的相关性［25］。目前SRS-22问卷在国际学术界已经成为IS 患者生存质量评价的重要有效工具，特别是在患者术前评估及术后随访中，得到了各国学者广泛的应用。李明等［20］报道了简体中文版SRS-22 问卷在中国大陆的跨文化调适，现在成为国内脊柱外科医生评价中国IS 患者生存质量的有效工具。

5 小 结

IS 患者的生存质量近年来受到了国内外学者的广泛关注与重视。随着学术界对人类生存质量的深入研究以及问卷跨文化调适国际化标准的建立，SRS-22 问卷已经在世界范围内进行了十几种语言的翻译与文化调适。SRS-22 问卷的建立与国际化研究则为国内外学者提供了研究IS 患者生活质量的重要手段，大多数研究均表明不同版本的SRS-22问卷具有良好的信度与效度。目前SRS-22 问卷的研究尚存在一些小的问题，如部分版本的SRS-22 问卷的跨文化调适未按照国际标准化指南进行，部分SRS-22 问卷的统计学性能评价不全面、样本例数不符合统计学要求、纳入患者存在选择性偏倚等。总体而言，SRS-22 问卷已经得到国际化推广与应用，并且随着科学研究的全球化，SRS-22 问卷必将得到更进一步的研究与运用。

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