单侧微创经椎间孔腰椎椎体间融合内固定治疗腰椎退变性疾病

王文军，薛静波，晏怡果，王麓山，朱一平，李学林

随着我国逐渐进入老龄化社会，腰椎退行性疾病已成为常见病。腰椎后路融合手术是解除疼痛和治疗脊柱不稳的有效方法，近年来微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MiTLIF)因具有损伤小、出血少、术后恢复快等优点［1］已作为一种有效的治疗腰椎退行性疾病的手术方法［2］。本院2009 年01 月～2011 年4 月，行单侧MiTLIF 治疗了36 例表现为单侧下肢神经根症状的腰椎退行性疾病患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准:影像学检查证实为腰椎退行性疾病，伴有单侧下肢神经根症状，术前影像学提示节段轻度不稳或预计术后可能发生医源性不稳，经严格系统非手术治疗＞6 个月无效者。排除标准:双下肢同时存在神经根症状、腰椎感染、肿瘤、严重的椎管狭窄、Ⅱ度以上腰椎退行性滑脱、腰椎峡部裂合并滑脱、严重骨质疏松及畸形，一般情况差不能耐受手术者。本组患者共36 例，男16 例，女20 例;年龄为35～64 岁，平均46 岁;病程为6 个月～9 年，平均22 个月。单侧腰椎椎间盘突出伴腰椎不稳19例;腰椎退行性不稳合并椎管狭窄14 例;极外侧椎间盘突出症2 例;腰椎椎间盘突出术后复发1 例。病变累及L4/L515 例，L5/S112 例，L4/L5/S1双节段9 例。32 例患者有不同程度的腰痛，29 例有单侧下肢放射痛，26 例单侧下肢麻木。踇背伸肌力减弱10例，直腿抬高试验阳性20 例。术前摄腰椎正侧位及过伸过屈位X 线片，行腰椎CT 或MRI 检查。

1.2 手术方法

本组病例均采用后外侧入路即多裂肌与最长肌间隙入路，使用自动牵开器显露8 例，使用直视下可扩张管微创系统(Quadrant 系统)操作28 例。患者全身麻醉，取腹部垫空俯卧位，C 形臂X 线机透视下定位手术节段及标记椎弓根。在患侧正中旁1.5～2.5 cm 切开皮肤及腰背筋膜，于多裂肌与最长肌之间钝性分离至骨后放入自动牵开器或Quadrant 系统，显露椎板及上下关节突，直视下置入椎弓根螺钉，置钉时尽可能保持内聚的角度，咬除下关节突及上关节突内侧部分，切除黄韧带，显露神经根及硬脊膜，切除椎间盘及软骨终板，生理盐水冲洗椎间隙，椎间融合器试模逐级撑开椎间隙，斜行置入合适Cage 1 枚，置入预弯好的单棒并对椎间隙适度加压，检查神经根减压情况，放置引流管缝合切口。术后常规使用抗生素3～5 d，引流量＜50 mL/d 时拔出引流管，卧床3～5 d 后戴支具下床活动，3 个月内避免从事剧烈运动及重体力劳动。

1.3 随访及疗效评价

观察手术时间，术中出血量及术中、术后并发症发生情况，术后3、6、9、12 个月拍摄腰椎正侧位及过伸过屈位X 线片，观察术前、术后椎间隙高度(侧位X 线片上测量融合椎间隙前、中、后3 点的平均高度)，采用Suk 标准［3］评定植骨融合情况:①坚强融合，过伸过屈位X 线片上节段间相对活动度＜4°，有连续骨小梁通过融合区域;②可能融合，过伸过屈位X 线片上节段间相对活动度＜4°，但融合区域内连续骨小梁观察不清;③不融合，过伸过屈位X 线片上节段间相对活动度＞4°，未见连续骨小梁通过融合区域。使用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)［4］及日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)［5］评分进行临床评估，并计算JOA 评分改善率，JOA 改善率=(术后JOA 评分-术前JOA 评分)/(29-术前JOA 评分)×100% ，≥75%为优，≥50%且＜75%为良，≥25%且＜50%为好转，＜25%为无效。

1.4 统计学分析

2 结 果

所有病例均顺利完成手术，手术时间为60～130 min，平均90 min;术中出血量为100～350 mL，平均150 mL。3 例出现并发症，2 例术中硬脊膜撕裂术中予以修补，其中1 例出现脑脊液漏，经对症处理术后6 d 内脑脊液漏停止;1 例术后出现神经缺失症状加重，及时通过血肿清除、神经根减压后损伤症状消失。无感染、内固定松动、断裂、Cage 移位等并发症发生。术后随访4～30 个月，平均18.6 个月，末次随访时椎间隙高度为(10.35 ±1.21)mm，较术前的(5.78 ±1.92)mm 明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)，腰椎椎间植骨融合率为94.4%。末次随访时VAS 评分、JOA 评分较术前明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01，见表1)，JOA 改善率为84.4%。典型病例影像学资料见图1。

表1 术前及末次随访时VAS 和JOA 评分Tab.1 VAS and JOA scores before operation and at final follow-up

图1 L4/L5 椎间盘突出并不稳病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a patient with L4/L5 intervertebral disk hernia and instability

3 讨 论

对于慢性腰背痛和具有神经压迫症状的腰椎退行性疾病的患者，有效的椎管减压及脊柱融合是解决疼痛和治疗脊柱失稳的有效方法。传统的脊柱后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是治疗腰椎退行性疾病的主要手术方式，但是PLIF 需要在椎管内操作，对硬膜囊和神经根牵拉刺激过多。Harms 等［6］于1982 年将椎弓根螺钉技术、椎间融合技术与经椎间孔入路的手术方式相结合，发展成一种新的脊柱融合技术，即经椎间孔椎间融合技术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。与PLIF 相比，TLIF 技术无需咬开椎板，不需要在椎管内操作，减少了对硬膜囊和神经根的牵拉［7-8］。然而传统开放性TLIF 会造成肌肉的广泛损伤，导致患者术后出现腰部不适等并发症。2003 年Foley 等［9］借助特殊的工作套管经肌间隙显露椎间盘完成手术操作，即MiTLIF 术。MiTLIF 在保留了开放手术特点的同时，避免了大范围的肌肉及软组织的剥离或离断，明显减少了术中出血、对神经根的刺激及术后瘢痕的形成［10］。近年来，随着微创脊柱外科的发展，微创辅助手术器械的不断创新，MiTLIF也得到了快速的发展［11］。本组病例使用自动牵开器或Quadrant 系统直视下操作，可获得充分的减压及椎间隙高度的恢复，并且学习曲线较短。

临床上表现为单侧下肢神经根症状的腰椎退行性疾病合并不稳的患者很多见，有学者指出对于此类患者仅对患侧减压可达到满意减压的效果，并且置入1 枚Cage 可以恢复椎间隙的高度［12-13］。单侧椎弓根钉与单Cage 联合固定同样具有一定的生物力学稳定性［14］，且有临床研究表明单侧固定可以获得与双侧固定相似的临床疗效及植骨融合率［15］，同时单侧固定缩短了手术时间，减低手术费用，保留了对侧小关节的完整性。本组病例的近期随访表明对于表现为单侧下肢神经根症状的腰椎退行性疾病患者，单侧MiTLIF 术治疗腰椎退变性疾病对腰椎后部结构的损伤较少、降低了手术费用、椎间隙高度恢复满意、并发症少、腰椎椎间植骨融合率高、临床效果理想，是一种有效的治疗方法。虽然该手术方式的短期疗效令人满意，但仍需要大样本病例及远期随访以评定疗效。

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