两种不同方法置入Dynesys 内固定的早期临床对比研究

吴爱悯，翁 伟，池永龙，徐华梓，倪文飞，王向阳

Dynesys 内固定系统是Dubois 等［1］于1994 年设计用于治疗腰椎退行性疾病的动态稳定系统，该系统具有保留固定节段正常生理活动度，有效保持脊柱稳定性，防止邻近节段退变等潜在优点［2，3］，国外已有较多临床应用报道［4，5］。2010 年2 月～2011年3 月本院收治的27 例腰椎退行性疾病患者中，15例(24 个节段)行症状重侧剥离，半椎板切除，潜行对侧扩大减压，对侧经椎旁肌间隙安装Dynesys 内固定;12 例(19 个节段)行双侧暴露、全椎板切除减压，安装Dynesys 内固定。现将本研究的早期临床结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

27 例患者中，男13 例，女14 例;年龄为38～74岁，平均57.7 岁。均表现为腰腿疼，下肢麻木或间歇性跛行，病史2～120 个月，平均38.9 个月。均经过非手术治疗无效或加重，疼痛导致行走距离＜200 m。影像学诊断为退行性腰椎椎管狭窄症，其中18 例伴腰椎椎间盘突出症，6 例伴Ⅰ度滑移。伴椎间盘突出患者术中常规行病理检查，排除椎体及附件骨折、肿瘤、结核、峡部裂等疾患。所有患者均取得门诊随访。单节段固定:L4/L57 例，L5/S14例。双节段固定:L3/L4/L510 例，L4/L5/S16 例。

1.2 手术方法

所有患者均在全麻下气管插管，俯卧位，腹部悬空，术前C 形臂X 线机透视下确定病变间隙。常规消毒铺巾，腰部后正中切口入路。将27 例患者分2组采用不同的手术方法。

15 例行症状重侧剥离椎旁肌，暴露一侧椎板及小关节突关节，半椎板切除减压，潜行对侧椎管及侧隐窝扩大减压。以上关节突外侧缘和横突中线连线的交点(Magerl 点)为置钉点［6］，尽量不破坏上关节突及关节囊结构行椎弓根穿刺，置入Dynesys 椎弓根螺钉，对侧经椎旁肌间隙置入Dynesys 螺钉，C 形臂X 线机透视确认螺钉位置，安装Dynesys 内固定绳索和套管。

12 例行双侧剥离椎旁肌，暴露双侧椎板及小关节突关节，Magerl 点置入Dynesys 椎弓根螺钉，行全椎板切除减压，安装Dynesys 内固定绳索和套管(2种不同Dynesys 内固定置入后术中照片见图1)。严格止血，冲洗伤口，常规放置引流管，缝合切口。2组患者手术切口均未使用局部麻醉药。术后常规引流24～48 h。术后1 周内鼓励患者带腰围下床活动、功能锻炼。

1.3 评价指标

图1 Dynesys 内固定术中照片Fig.1 Intraoperative photos of Dynesys internal fixation

记录2 组患者切口长度，术中出血量，肌肉创伤情况，术后引流量，创口愈合后椎旁软组织弹性。术前、术后及随访时行腰部和腿部疼痛视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分［7］，Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)［8］，在影像归档系统内测量腰椎正侧位X 线片椎间隙前高、后高，椎间孔高度、宽度(测量方法见图2)和节段活动度(range of motion，ROM)，面积拟近似椭圆计算公式:面积=3.14 ×A ×B/4，A 为椎间孔高度，B 为椎间孔宽度。ROM 为患者过伸过屈位X 线片固定节段Cobb 角之差。记录术中、术后手术并发症。

图2 椎间隙前高、后高、及椎间孔高度、宽度测量Fig.2 Measurement of the ventro and dorso height of intervertebral space，and the height and width of intervertebral foramen

1.4 数据处理

所有数据由SPSS 17.0 统计学软件处理，术中出血量和术后引流量采用Wilcoxon 秩和检验;术前、术后及随访的VAS 评分和ODI 用重复测量资料的方差分析;术前、术后椎间隙前后高，椎间孔高度、面积及ROM 数据用配对设计资料的t 检验处理;2 组患者VAS 评分、ODI、椎间隙前后高、椎间孔高度和面积及ROM 的改变量对比统计采用成组设计资料t 检验处理。P＜0.05 为统计学意义检验水准。

2 结 果

所有患者均得到了8～20 个月随访，平均随访14.5 月。所有患者术后3 个月诉步行均＞1 000 m，前屈、后伸、下蹲等活动改善明显。无螺钉松动、断裂。2 组患者各指标术前情况差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.1 一般资料比较

2 组患者的手术切口长度、肌肉创伤、术中术后出血量、创口愈合后软组织弹性对比结果见表1。

2.2 疼痛和功能评分

2 组患者VAS 评分、ODI 重复度量资料方差分析结果见表2。2 组患者术后腰痛、腿痛VAS 评分术及ODI 较术前均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05);术后各随访时间点差异无统计学意义(P ＞0.05);2 组患者对比统计显示术后初次腰痛评分单侧剥离组较双侧剥离组低，差异有统计学意义(P＜0.05)，其他项目对比差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.3 影像学结果

2 组患者术后较术前椎间隙前高、后高，椎间孔高度、面积及ROM 的差异均有统计学意义(P＜0.05，见表3)。2 组患者间手术前后改变量差异无统计学意义(P ＞0.05，见表3)。典型病例影像学资料见图3。

3 讨 论

目前一般采用暴露双侧椎板及小关节突关节置入Dynesys 椎弓根螺钉［3，9-10］，这种方法创伤大，出血多。单侧暴露，半椎板切除，潜行对侧扩大减压同样可以达到双侧充分减压的目的［11-12］，操作虽然较双侧暴露困难，但具有创伤小，术中、术后出血少等优点。

表1 2 组患者手术切口、肌肉创伤、术中术后出血量及切口愈合后软组织弹性对比Tab.1 Comparison of wound length，muscular injury，blood loss，and elasticity of soft tissue around incision between 2 groups

表2 2 组患者VAS 评分和ODITab.2 VAS scores and ODI of the patients in 2 groups

表3 2 组患者手术前后影像学结果比较Tab.3 Comparison of radiological data between 2 groups

图3 典型病例X 线片Fig.3 X-ray films of a typical patient

本研究结合了半椎板切除潜行对侧扩大减压的优点和Dynesys 内固定安装的特点，只需做症状重侧剥离即可达到双侧充分减压的目的。在行对侧减压时，术者只需倾斜手术床5°～10°，即可清晰观察到椎管对侧结构，无需特殊设备辅助。对侧Dynesys椎弓根螺钉安装无需暴露椎板和小关节突关节，而是通过椎旁肌间隙这一特殊解剖结构置入，从而减少了因两侧沿棘突剥离的创伤。

研究发现2 组患者的术后腰腿痛VAS 评分和ODI 均较术前有明显改善，术后疼痛和生活功能改善与Stoll 等［3］报道结果一致，末次随访疼痛无加重，效果稳定。2 组患者的疼痛评分对比统计仅在术后初次腰痛VAS 评分中，单侧剥离组腰部疼痛程度稍低于双侧剥离组(P＜0.05)，但这种优势在术后3 个月至末次随访中消失;腿痛VAS 评分及ODI 2 组对比无明显差异。由于术前2 组患者的腰腿痛VAS 评分和ODI 差异无明显统计学意义，排除了术前2 组患者症状不等质的影响，推测单侧剥离组肌肉创伤相对小，出血少，且避免了全椎板切除带来的脊柱不稳，使单侧剥离组患者在术后初次腰痛评分上具有优势。术后3 个月和末次随访的腰腿痛VAS评分和ODI 2 组无明显差异，证实单侧剥离半椎板切除，潜行对侧扩大减压也可以达到理想的减压效果，与双侧剥离全椎板切除减压不存在差异。2 种方法影像学结果改变量对比统计无明显差异，进一步显示2 种方法均可达到改善椎间隙前后高度和椎间孔高度、面积的作用。同时，2 组患者术后生活质量均明显改善，诉术后步行均＞1 000 m，并可行从事较轻的体力活动。

Dynesys 内固定的主要并发症包括术中硬脑膜破裂导致术后脑脊液漏，螺钉松动、断裂等。Stoll等［3］报道7/83(8.4%)患者发生螺钉松动，均发生在术后6 月以内，其中1 例因背痛而重新手术取出螺钉。Schaeren 等［9］报道3/26(11.5%)患者(平均年龄71 岁)出现螺钉松动，其中1 例伴有轻度的腰背痛，但无需再次手术治疗。本组患者均未出现螺钉松动，可能与本组病例数少、年龄相对较轻、随访时间较短有关。年纪偏高患者行Dynesys 内固定前应当做骨密度检查，对骨质疏松症患者先治疗骨质疏松症再行此类手术可能会降低螺钉松动的发生率。

保持脊柱结构稳定性是Dynesys 内固定系统的设计理念之一，手术中应尽可能选择靠外的置钉点(如Magerl 点)，保留上关节突的正常结构。置钉时要保持两钉后部套管等长，两钉向内成角相等，使两侧有对等的生物力学效应。

本研究病例较少，可能因为个别数据而影响整体数据的稳定性，并且随访时间较短，仍需长期大样本临床研究来综合评价2 种方法安装Dynesys 内固定的临床疗效和安全性。

4 结 论

早期临床研究显示单侧剥离半椎板切除，潜行对侧扩大减压，对侧经椎旁肌间隙安装Dynesys 内固定的方法同样可以达到足够的减压效果;与双侧暴露全椎板切除减压安装Dynesys 内固定相比，具有创伤小，术中、术后出血少，术后初次腰部疼痛评分优于后者等优点。

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