微波联合硝酸银烧灼治疗鼻出血218例

邹贤春

鼻出血以儿童鼻中隔利特尔区出血多见。目前治疗方法很多。我科采用微波联合硝酸银局部烧灼治疗鼻出血，取得较满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2005年1月～2010年6月，我科门诊治疗利特尔区鼻出血患者218例。男性129例、女性89例;年龄5～65岁，平均10.3岁。局部血管破裂158例、黏膜糜烂58例、毛细血管瘤2例。诊断符合《实用耳鼻咽喉科学》关于鼻出血的诊断标准。血小板计数、凝血酶原时间正常范围，排除血液病和严重心血管、肝肾疾病等。

1.2 方法 218例鼻出血依患者及其家属意愿分成3组:治疗组(微波联合硝酸银)86例，对照组1(单纯硝酸银)56例，对照组2(单纯微波)76例。

治疗组(微波联合硝酸银烧灼):1%丁卡因+肾上腺素棉片置出血处(涌血处)，表面麻醉5 min后取出;清理鼻腔，找到出血点，重复麻醉1次。同时安慰患者和其家属，并讲明微波治疗的过程及注意事项，消除恐惧心理。应用Forsea MTC-4型多功能微波治疗仪，功率调至40～50 W。患者取半卧位，常规消毒、铺巾后，微波探头轻触出血点，然后脚踩开关，在出血处进行烧灼、凝固，每次持续3～8 s，间歇时观察有无出血。如有出血，则重复;无出血，取硝酸银结晶轻轻涂布烧灼区。然后取小棉片在治疗区轻轻擦拭，检验是否还有出血、渗血。如有则再取硝酸银结晶涂布出血、渗血区，至血止。创面涂以红霉素眼膏，术毕。术后嘱每天术区涂红霉素眼膏，2次/d，持续1～2周;呋南西林麻黄碱滴鼻，2滴/次，3次/d滴鼻，持续1周。

对照组1(单纯硝酸银):手术前后处理同治疗组。麻醉后取硝酸银结晶涂布出血处，至出现腐蚀性白膜、血止。

对照组2(单纯微波):手术前后处理同治疗组。表面麻醉后，微波探头烧灼、凝固出血处，至血止。

1.3 疗效评定标准 半年后随访，出血未复发为治愈(包括随访期有轻微渗血，未予特殊处理，续涂红霉素眼膏及滴1%呋麻滴鼻液后未再渗血者)。

1.4 统计学处理 采用Stata7统计软件。3种方法的鼻出血治愈率、复发率比较采用Pearson χ2检验或校正χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组各指标见表1。治疗组与对照组间差异有统计学意义(χ2=9.33，P ＜0.005)。

表1 3种治疗方法对比结果

3 讨论

儿童鼻出血部位大多在利特尔区，中老年人则在鼻后部较多。传统采用鼻腔填塞纱条压迫止血和药物烧灼治疗，近来采用电灼、微波、双极电凝等［1］的方法。有报道微波治疗鼻出血效果欠佳［2-3］。我科对单纯微波或硝酸银烧灼与微波联合硝酸银治疗利特尔区出血进行比较，显示微波联合硝酸银治疗效果较好。

微波和硝酸银治疗鼻出血，其基本的原理都是根据其各自的特性使组织变性、血管凝固，而达到治疗目的。微波治疗时，探头与组织接触凝固，易与变性的黏膜、组织粘连、结痂，探头离开时易撕拉脱组织［1］，影响组织愈合。术中变性的组织、黏膜结痂后，微波的能量与深度均不易控制，易导致组织损伤过重，发生黏膜水肿、糜烂、结痂、萎缩甚至穿孔。郭厚信［4］采用微波探头与黏膜之间置一小棉片以减轻对软骨膜、软骨的损伤来提高疗效，减少并发症。

硝酸银治疗鼻出血是多年来常用的传统方法之一，基层医院应用较多。硝酸银结晶治疗时，其程度和范围容易控制，边界清，具有灵活、快速的特点。但其腐蚀力强，要注意避免过度烧灼。对双侧鼻中隔利特尔区出血禁忌同时烧灼治疗，对于动脉性出血疗效不佳［5］或无效［6］。

治疗组采用的微波联合硝酸银治疗利特尔区鼻出血，有4例复发，1例为毛细血管瘤，就诊时有活动性出血，量多，丁卡因肾上腺素棉片收缩止血不彻底，影响对出血点的定位。几次微波凝固后仍有出血，在加大外用肾上腺素量后，再以硝酸银烧灼血止。次日鼻出血复发来急诊，予填塞压迫、预防感染治疗。2个月后再次微波联合硝酸银烧灼治疗而愈至今。另1例为鼻中隔糜烂，病程1年多，糜烂面积较大，出血反复，以渗血为主。微波和硝酸银治疗时，恐鼻中隔穿孔，可能烧灼范围不够，治疗后半月内仍有少许渗血，于半月时再次予表面麻醉下单纯硝酸银烧灼渗血处血止而愈。余2例复发患者为学龄前儿童，在治疗后10 d左右出血复发，其父母送来急诊，予表面麻醉下硝酸银轻微烧灼血止而愈。4例患者在2次治疗后半年，电话随访未再有鼻出血。我们在采用微波联合硝酸银治疗利特尔区鼻出血中，总结体会:①利特尔区鼻出血多为儿童，操作前对患者的安慰是必要的，麻醉要充分，以避免患者精神紧张而引起出血加剧和不配合治疗。②操作前，对出血处血管，尽力先经药物止血(丁卡因、肾上腺素棉片收缩)，以正确定位涌血点。目前，有条件的医疗机构多采用内镜下止血，定位明确，使止血率提高［7］。操作中，微波探头接触涌血点时，动作需轻柔，避免刺激涌血点重新出血而影响对其定位，并影响功率、范围。③利用硝酸银结晶棒的操作灵活性和可控性再次涂布烧灼区，可弥补微波探头凝固黏膜、离开血管时撕拉黏膜引起潜在的鼻出血复发的不足，降低复发率。④操作时要镇静、胆大、心细，动作要轻柔，控制烧灼、凝固的深度，以免鼻中隔穿孔或凝固深度不够而复发。具体还需自己在实践中仔细摸索体会。

［1］李厚恩，林勇生，白宗禧，等.如何防止微波治疗探头与组织粘连［J］.实用医学杂志，2002，18(8):860.

［2］刘慧茹，徐永昌，曹建国，等.鼻内镜下带吸引器双极电凝治疗鼻出血48 例［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9(2):110.

［3］周汝环，谢金.鼻内镜下双极电凝及微波治疗隐蔽性鼻出血［J］.安徽医学，2005，26(4):338-339.

［4］郭厚信.两种微波治疗方法治疗鼻出血的疗效比较［J］.实用医院临床杂志，2011，8(1):108-109.

［5］戎立金.三种方法治疗前鼻腔出血疗效分析［J］.中国乡村医药，2006，13(2):22-23.

［6］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:180-184.

［7］刘健彬，向重坤，司晶，等.鼻内镜下烧灼或填塞治疗鼻出血59例［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10(5):325.