脊柱结核的临床治疗分析

孙海东

（吉林省通榆县第一人民医院，吉林 通榆 137200）

脊柱结核属于骨关节结核的一种情况，在发病的情况来看，10岁以下的儿童比较常见，其次是青年人群体，其发病部位以腰椎占首位，其次是胸椎，以下为胸腰段脊椎、腰骶段脊椎和颈椎；以发生在椎体者居多，附件结核较少见。脊椎结核发展慢，病程长，常并发冷脓肿和驼背，可导致瘫痪，是一种严重疾病。目前临床上对脊柱结核治疗多采用的是非手术和手术治疗方法，我院采用两种治疗方法对脊柱结核患者进行治疗，取得了较为满意的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院近几年收治脊柱结核患者50例，男33例，女17例，年龄：3～45岁，平均年龄22.3岁，非手术治疗30例，手术治疗20例，经过治疗和分析，5例患者出现椎管扩散情况，3例患者出现了椎管较窄的现象。这些情况经过入院治疗后，已经有明显好转。

1.2 病因和发病机制

脊柱结核患者好发于负重大、活动多、肌肉附着少、血液供应差的椎体。多数以单个椎体破坏为主，漫延至附近上下相邻椎体；多个椎体同时发病或跳跃性多椎体结核比较少见。椎体结核可以分为二型：①中心型：儿童多见，病灶起于椎体松质骨中心，常有小的死骨形成，死骨吸收后出现空洞。儿童由于椎体小，病变进展快，容易侵犯整个椎体和椎间盘。成人中心型结核常局限于椎体中心，很少侵犯椎间盘，因此并不表现椎间隙狭窄，应与椎体肿瘤鉴别。②边缘型：病变先破坏椎体边缘和椎间盘组织，使椎体呈楔形破坏，椎间隙狭窄，形成冷脓肿。冷脓肿可沿前纵韧带或骨膜下漫延，形成椎旁脓肿，也可沿组织间隙漫延，流向远处。胸椎结核脓肿常局限于椎旁。腰椎结核脓肿常沿筋膜间隙流注，形成腰大肌脓肿或腹股沟部、腘窝部脓肿。颈椎结核常形成咽后脓肿。脓肿可穿破皮肤形成窦道，还可向肺、胸腔、食道、肠道、膀胱等空腔脏器穿破形成瘘管，均可继发感染。脓肿内有干酪样物、肉芽组织、死骨或坏死椎间盘，这些病变组织如向椎管扩散，将会出现脊髓压迫症状。颈和胸脊柱的椎管较窄，破坏后容易发生瘫痪。

1.3 临床表现

根据以往的国内临床表现，脊柱结核患者全身症状表现为：早期多不明显，或有轻微腰背疼痛，易误诊为风湿或劳损。病变发展时有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退等。

2 方法

2.1 治疗方法

脊柱结核的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗有：①全身疗法。必须重视休息、营养和抗痨。②局部治疗。对于结核活动期的病人，术后需卧硬板床，少数病人需用石膏床制动。结核相对稳定，没有发热的病人允许适当起床活动。结核已经稳定的病人可在支架、石膏背心或皮腰围保护下下地活动。③合并瘫痪的病人，必须防治褥疮、泌尿系统感染和肺炎三大并发症。

手术的目的是：①清除病灶，解除压迫；②植骨融合，稳定脊柱。病灶清除术是清除脓肿、肉芽、死骨和坏死椎间盘，以改善病椎局部血液循环，促进病变修复，还可解除和防止对脊髓的压迫。稳定脊柱的手术是在病灶清除后同时行前路椎体间植骨融合术。对于脊柱结核治愈后遗留脊柱不稳的病人则可行后路椎板融合术。

2.2 症状和身体评估

①疼痛：较轻，常局限于背部或沿神经根放射；颈椎结核可向枕部或上肢放射，胸椎结核向上腹放射，腰椎结核向下肢放射；疼痛常于活动后加重。②姿态异常：颈椎结核病人头常前倾或斜颈，不敢轻易转动头部，常用手托下颌。③脊柱畸形：望诊和触诊可发现病椎棘突后凸或侧凸。④寒性脓肿：颈椎结核如有咽后壁或食管后脓肿，睡眠时鼾声增大，有时有吞咽困难或呼吸困难。⑤瘫痪：脊柱结核约有10%病人由于病变压迫脊髓并发瘫痪，早期表现肢体无力，肌力下降，易于跌倒，小便费力，经常便秘，逐渐出现肢体感觉减退、麻木，步态蹒跚，肢体僵硬。

2.3 辅助检查

主要包括两项：（1）X线检查：一般需要摄正侧位片，其主要表现有：①脊柱生理曲度变化，颈椎和腰椎前凸消失，胸椎后凸畸形；②椎体破坏，压缩畸形，骨小梁模糊，有空洞或死骨；③椎间隙狭窄；④冷脓肿阴影存在，颈椎咽后阴影增宽，胸椎有圆形或椭圆形阴影，腰椎有腰大肌阴影膨隆；⑤椎弓有结核时，椎弓阴影模糊或消失。（2）CT检查：虽然有一定的优点，但不能作为常规的检查方法。CT检查除发现椎体、椎间盘病变化，还可发现附件结核和椎体周围软组织病变的部位和范围。在结核活动期，椎体周围病灶呈低密度区，边缘清楚，表示为脓肿影像；椎体骨质呈不规则低密度区和虫蚀状溶骨性破坏，有时可见到死骨和空洞；椎间盘受累后边缘模糊，密度不均，椎间隙狭窄。在结核修复期，表现有骨质增生，骨桥形成，骨密度增高。

2.4 诊断和鉴别

根据临床表现、X线摄片和实验室检查一般可作出正确诊断，但早期诊断有时比较困难，需密切观察，定期检查，才能作出诊断。

2.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS12.0建立数据库，通过t检验和χ2查验进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

通过两组治疗后的随访结果显示，非手术治疗的30例患者中8例治疗后恢复为优，15例良；手术治疗的20例患者中，12例术后恢复优，5例良，可见手术治疗的优良率（85.0%）明显高于非手术治疗优良率（76.7%），两者之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗效果比较

4 结语

手术途径须按病变部位选用不同入路，颈椎结核采用经胸锁乳突肌前缘斜切口，将颈部血管牵向外侧进入病灶。胸椎结核常用肋横突切除途径清除病灶，同时利用切下的肋骨或另取髂骨作椎体间植骨融合术。胸腰段结核采用胸腹联合切口清除病灶。腰椎结核采用经腹壁斜切口，经腹膜外清除病灶和腰大肌脓肿；如果双侧腰大肌均有脓肿，应当同时作双侧病灶清除。病灶清除术是较大的手术，必须做好术前准备，仔细操作，防止损伤重要的血管、神经和脏器。术后应继续卧床3～6个月，抗结核药物治疗和加强营养，定期摄X片检查。

［1］裘法祖.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002.

［2］孙树椿.临床骨伤科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［3］孙之镐.中西医结合骨伤科学［M］.北京：中国中医药出版社，2001.