急性重症脑卒中患者早期肠内外营养的临床疗效观察

黄 桑，林 涛，秦少萍

（广州新海医院，广东 广州 510300）

近年来，随着生活水平提高和人口老龄化，脑卒中发病率逐年递增。急性重症脑卒中患者因意识障碍、吞咽困难、认知功能障碍等因素进食不足或不能进食，导致营养状况日趋恶化，加重病情，影响康复，甚至危及生命。本研究通过比较早期肠内外营养对急性重症脑卒中的疗效分析，探讨早期规范肠内营养对急性重症脑卒中预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年1月—2011年8月我院神经内科和重症医学科（ICU）收治的急性重症脑卒中患者86例，经头颅CT等证实，临床诊断符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，发病两周内未死亡。采用随机方法分为肠内营养（EN）组和肠外营养（PN）组两组。其中EN组46例，男性28例，女性18例；年龄38～79（67.4±7.8）岁；脑出血17例，脑梗死29例；NIHSS（13.86±4.12）分。PN 组40例，男性24例，女性16例；年龄39～76（66.4±8.7）岁；脑出血14例，脑梗死26例；NIHSS（14.25±3.82）分。两组性别、年龄、疾病类型及神经功能缺损程度比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 营养方法

两组患者均按照神经内科或神经外科诊疗常规进行治疗（包括药物治疗和手术治疗及早期康复治疗）和监护。营养支持治疗方面：EN组：均于发病后24～48h内开始实施，肠内营养支持实施途径为鼻胃管，肠内营养乳剂（能全力，纽迪希亚制药生产）由鼻饲管持续滴入，滴速开始20～30mL／h，初始总热量为20～25kCal／（kg·d）。根据病人胃潴留量和临床表现判断对肠内营养是否耐受逐渐增加滴速至50～60mL／h，以400～600mL／d递增至1000～1500mL／d，并维持治疗（总热量为30～35kCal／（kg·d））［1］。鼻饲时取头高位，一旦发生返流、误吸即暂停鼻饲，并行胃肠减压，直至症状好转、胃肠减压量降到50mL／h以下再肠内营养治疗。PN组：发病后24～48h内即予中心静脉置管以输液泵控制静脉输注营养液（内含20%脂肪乳250mL，50%葡萄糖200mL，复方氨基酸500mL，适量水溶性和脂溶性维生素、微量元素、电解质及胰岛素等），初始总热量为20～25kCal／（kg·d），逐渐增加维持治疗量（总热量30～35kCal／（kg·d）。

1.3 观察指标

两组患者均营养支持2周后，分别监测患者营养支持前和营养支持后外周静脉血中血清总蛋白 （TP）、白蛋白（ALB）、血红蛋白 （Hb）及测量肱三头肌皮皱厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）等指标以了解营养改善情况。观察两组在营养支持治疗过程中患者出现吸入性肺炎、消化道出血 、肝功能损害、急性肾功能衰竭等严重并发症发生情况及两周后1月内病情加重最终死亡情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 营养指标方面

经过2周治疗后EN组患者血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、肱三头肌皮皱厚度等无明显下降，较PN组明显高，P＜0.05，有统计学差异。见表1。

表1 两组患者营养支持前后各项营养指标的变化

2.2 严重并发症发生情况及病情加重最终死亡情况

EN组患者在吸入性肺炎、肝功能损害、脓毒血症等严重并发症较PN组少，P＜0.05有统计学差异，1月内病情加重最终死亡的患者EN组较PN组少，P＜0.05有统计学差异。见表2。

表2 两组患者严重并发症发生情况及病情加重最终死亡情况（n）

3 讨论

重症脑卒中后机体代谢率明显升高，尤其蛋白质代谢方面，绝大多数出现明显负氮平衡，可由此造成患者低蛋白血症和高糖血症。病情越重，这种表现越明显，不但耗竭体内贮存的能源，还损害机体的组织器官和系统的各个方面，导致伤残率和病死率升高。因此营养不良是影响脑卒中预后的独立危险因素［2］。营养支持能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归［1］。肠内营养优点：它符合人体的生理，能够增加肠道静脉回流，改善肠道循环，防止肠粘膜萎缩，有利于维持肠道的完整性，保持免疫功能和肠粘膜屏障，防止细菌易位，降低脓毒血症等感染性并发症的发生率［3］。多项研究表明重症病人在条件允许时应尽早（进入ICU 24～48h内）开始肠内营养［1］。GramLich等［4］研究表明早期肠内营养能减少感染并发症、缩短住院时间及降低住院费用。James等［5］报道对于重症卒中患者，早期EN在改善患者运动及认知功能方面尤为显著。

本研究表明治疗2周后EN组在血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白及肱三头肌皮皱厚度（TSF）等营养指标方面比PN组高（P＜0.05），EN组两周治疗前后营养指标没有明显下降（P＞0.05）。而肠外营养组（PN组）两周治疗后营养指标除了上臂肌围没有明显下降外，其他营养指标都有明显下降（P＜0.05），其原因可能是肠外营养虽补足热量，但多以高糖和脂肪乳为主，蛋白质补充严重不足，患者处于低蛋白血症和高糖血症的负氮平衡状况，营养状况无明显改善。本研究还表明EN组在吸入性肺炎、肝功能损害、脓毒血症等严重并发症及1个月内病情加重最终死亡较PN组低（P＜0.05），这符合肠内营养优点，也印证GramLich等研究。

综合上述，急性重症脑卒中患者在条件允许时应尽早（进入ICU 24～48h内）开始肠内营养，早期肠内营养较肠外营养可明显改善患者的营养状况，降低严重并发症的发生率，改善患者预后。

［1］中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案）［J］.中国危重病急救医学，2006，18（10）：582-590.

［2］MARTINO R，FOLEY N，BHOGAL S，et a1.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，3（6）：2756.

［3］ARTINIAN V，KRAYEM H，DIGIOVINE B.Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill meehanieally ventilated medical patients［J］.Chest，2006.129：960-967.

［4］GRAMLICH L，KICHIAN K，PINILLA J，et a1.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients A systematic review of the literature［J］.Nutrition，2004，20（6）：843.

［5］JAMES R，GINES D，MENLOVE A，et a1.Nutrition support（tube feeding）as a rehabilitation intervention［J］.Arch Phys Med Rehabil，2005，86（4）：582.