1273例60岁以上老年人非酒精性脂肪肝中医辨证分型初探

徐文杰，陈建杰，邬文洁

（1.上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心，上海 201201；2.上海曙光医院，上海 200000）

随着现代人们生活水平的逐渐提高，饮食结构和生活方式的变化，脂肪肝的发病率明显上升，该病可导致肝硬化、肝纤维化、肝功能衰竭等，且与2型糖尿病及动脉硬化性心脑血管疾病关系密切［1］。通过体检了解该病在老年人群中的发病情况，有针对性地对老年人脂肪肝患者进行中医证候调查分析，为社区中医药防治脂肪肝提供参考，以提高老年人群生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年浦东新区合庆镇60岁以上老年人体检中筛查出的脂肪肝患者。

1.2 方法

①对符合NAFL诊断标准的研究对象进行调查问卷，内容包括年龄、性别、嗜好、既往史等；②进行中医证候量化打分辨证分型；③进行SF-36量表调查；④生化指标检测：空腹采取静脉血，将血样离心3000转／min离心10min，用全自动生化仪检测空腹血糖（GLU）、甘油三脂（TG）、胆固醇（TC）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）；⑤B超检查：机器GEL-3黑白B超仪，人员由我中心3位具有影像学中级职称资深医师进行。

1.3 诊断标准

参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。

1.4 中医证型辨定

参考卫生部《中药新药临床研究指导原则》、国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候诊断标准》。

1.5 统计学处理

应用Epidata3.1建立合庆镇老年人脂肪肝患者数据库，通过SPSS 13.0软件进行统计学处理，对一般项目进行描述性分析；对证候变量频数分布采用描述性分析，通过K-means聚类将病人归类并分型，与其他分型方法作交叉分析，在此基础上分析脂肪肝的证候特点，探索辨证分型规律。

2 结果

2.1 一般情况

2008年合庆镇老年人体检结果，共筛查出B超诊断为脂肪肝的患者1820例［2］，2009年4—9月进行临床资料调查，调查结束时，共收集病例1362例，总回访率为74.83%，其中60岁以上老年人非酒精性脂肪肝患者1273例，男性351例，女性922例；年龄60～80岁，平均（70±5）岁。

2.2 证候调查结果

2.2.1 证候量化的频数分布情况

表1 症候量化积分的频数分布

2.2.2 计算机辨证分型

依据卫生部等相关部门制定的证型标准，将每一证型中的证候设定一定的权重分，每个证型依据计算公式计算出相应的分数，若分值大于5分就判定具有相应的证型，结果见表2、表3。

表2 计算机分型时合并证型分布

表3 计算机分型时各证型分布

2.2.3 专家辨证分型

依据卫生部等相关部门制定的证型标准，请3名副主任医师给予辨证分型，依据各个专家判定结果，证型2人以上一致的取相应证型，证型不一致时按肝肾不足、痰浊壅阻、湿热内蕴、肝郁脾虚、痰瘀互结五型依次取相应证型，证候积分为0分的为无证型，结果见表4。

2.2.4 聚类分析

对1273例老年人脂肪肝患者的75个证候量化得分进行K-means聚类分析，然后根据聚类中心将病例分类，尝试性地进行了3～7类的聚类，结果发现聚类为5类时与临床实际情况最为贴近，聚类结果及每类证候频数分布见表5。

表4 专家分型时每一证型的病例数

表5 聚类为5类时每类的病例数

综合各类证候分布情况，结合本学科的专业知识，将聚类分析的1～5类分别依次判定为湿热内蕴型、肝郁脾虚型、痰瘀互结型、肝肾不足型、痰浊壅阻型。

2.2.5 三种分型比较

辨证分型没有一个精确标准可以参照，综合各种分型结果，计算机分型方法较符合临床，因此我们将计算机分型方法作为一个标准与其他不同分型方法进行一致性比较，鉴于计算机分型的分型结果有兼证情况，故取计算机分型中只判定为一种证型的427例研究对象将四种分型方法进行交叉比较，结果见表6、表7。

3 讨论

3.1 老年人非酒精性脂肪肝的证型及证候特点

我国对老年人脂肪肝的流行病学调查较多，但专门针对老年人群的较少［3］。本研究针对的是60岁以上老年人群，主要涉及中医证候证型的调查研究，通过调查发现，1273例60岁以上老年人非酒精性脂肪肝患者，证候分布占20%以上的依次排序为牙齿松动、腰痛、腰酸、关节疼痛、健忘、头晕、口干、胸闷、耳鸣、多梦、腰冷、肢体麻木、心悸、头痛。计算机分型、专家辨证分型交叉分析结果一致性好，聚类分析与其他二种分型交叉分析一致性差。本文综合各种分型结果表明，肝肾不足型最多，痰浊壅阻型、湿热内蕴型次之，肝郁脾虚型、痰瘀互结型较少。肝肾不足型、痰浊壅阻型、湿热内蕴型是老年人非酒精性脂肪肝患者主要证型。在对1种证型、2种证型、3种证型的患者证型分布情况进行分析，可以发现各种兼证也以这三种证型夹杂为主，魏华凤、季光等通过对5193例脂肪肝患者辨证分型文献的回顾性调查，5种常见证型排序为以肝郁脾虚证多见占34.37%，痰瘀互结证次之占29.44%，痰湿内阻证占11.95%，肝肾不足证占5.31%，湿热内蕴证占3.81%［4］，这与我们的调查5种证型排序有差异。我们认为5个证型是脂肪肝不同发病时期的一个表现，医家将脂肪肝病归属于中医的“积聚”、“胁痛”、“痰浊”等范畴，本病常因酒食不节，或感受湿邪，或嗜食肥甘等而致肝失疏泄，脾失健运，故而发病初期表现为肝郁脾虚证，继而痰浊内生，气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰、浊互相搏结而形成，进入发病中期表现为痰瘀互结证、痰湿内阻证、湿热内蕴证，本病主要涉及肝、脾、肾三脏，病位在肝，发病日久，累及肝肾二脏，故最终表现为肝肾不足证。此次研究对象为60岁以上患者，年老体弱，肾中精气渐衰，脾胃功能减弱，脂肪肝发病日久，主要表现为脂肪肝中后期证候，因此以肝肾不足型多见，湿热内蕴型、痰浊壅阻型次之，痰瘀互结型、肝郁脾虚型较少，符合脂肪肝的发病演变规律，是老年人脂肪肝的证型特点。

表6 计算机分型与专家分型交叉表分析 ［n（%）］

表7 计算机分型与聚类分型交叉表分析 ［n（%）］

3.2 辨证分型的思路与方法探讨

辨证论治和整体观念是中医学诊治疾病的两个基本原则，中医药在防治脂肪肝等诸多慢性疾病方面发挥很大的作用，但在辨证分型、疗效评价缺乏统一的标准，个体化治疗方案难以推广应用及被医学界同仁认同，随着人们生活条件的改善、生活方式的改变、老龄化人群的增加，脂肪肝及其相关疾病的患病率将显著上升［5］，如何进行客观的辨证分型，是有效推广中医药防治脂肪肝等疾病的必由之路。本文通过此次课题研究提出辨证分型思路与方法如下：

3.2.1 有效的证候采集

证候的采集是辨证分型的首要条件，证候采集的正确性最终影响辨证分型的客观性，目前中医界证候指标及量化评分，缺乏一套规范、完整、统一的证候量化指标，研究者根据实际需要自行设计，研究者之间作横向比较时，常常出现证候量化标准不统一，因此要做到证候的客观正确，必须有待中医界同仁共同努力确立一个统一的证候评判标准。本研究设计75个证候指标，并以0、1、2、3分进行量化打分，较客观地收集患者的证候，为脂肪肝的辨证分型奠定了基础。

3.2.2 规范的证候归类

中医的证型很多，各个病证的证型不尽一致，许多病证不一定有标准可循，如何将收集的证候进行规范的归类，是辨证分型不可缺少的步骤。本研究依据卫生部、国家中药局等相关部门制定的中医诊断标准将脂肪肝分为5型，根据5型归属的不同证候进行归类，为下一步计算机为各个患者证候辨证分型奠定了基础。

3.2.3 客观的计算机处理

专家的辨证分型，因专家的业务能力不同、经验不同，而分型的结果也不尽相同，而单纯用计算机分类缺乏灵活性，如运用统计软件对证候聚类分析处理，对症候的刚性分割，往往同一对象在不同的类别不能同时出现等等，也不能取得满意的效果（见表7），人机结合的计算机处理对中医辨证分型是一种较客观的做法。本研究依据卫生部、国家中药局等相关部门制定的中医诊断标准证型对证候进行分类量分，然后再根据证候积分进行辨证分型，较符合临床辨证规律（见表6）。

本研究旨在为探索老年人非酒精脂肪肝的辨证分型的特点，以利于推广老年人非酒精性脂肪肝规范化的治疗方案，通过辨证分型思路与方法的探讨，探索一套客观的辨证分型方法，以求对某一病证进行辨证分型，有助于老年人群慢性病中医药防治工作的进一步深入。

［1］范建高.脂肪性肝病的治疗对策［J］.中华肝脏病杂志，2005，13（2）：136.

［2］徐文杰，陈建杰，王春芳.合庆镇60岁以上老年人脂肪肝现况调查分析［J］.社区卫生保健，2009，8（2）：127-129.

［3］张博鸿，王平，刘正蓉.70岁以上老年人脂肪肝情况调查［J］.西南军医，2008，10（3）：76-77.

［4］魏华凤，季光，邢练军.脂肪肝辨证分型规律的初步研究［J］.辽宁中医杂志，2002，11：665-666.

［5］李瀚曼.“肝肾同源于脑”与肝肾本质研究［J］.中医杂志，2000，41（2）：69-70.