肠内营养在预防颅脑创伤患者并发多器官功能衰竭中的作用

张群峰 吴昆鹏 肖宏 桂培根

重型外伤性脑损伤(severe traumatic brain injury TBI)在外伤性患者的发病率和死亡率中都占首要原因，其并发多器官功能衰竭患者在ICU中比较常见，因为颅脑创伤后易并发胃肠功能紊乱，从而导致严重的病理性应激，使患者处于一个危急状态［1］。重度颅脑外伤的早期营养已逐渐为人们所接受和重视，但在营养方式和时机上，仍然没有形成一致的看法。动物实验和临床观察都发现，肠内营养是颅脑创伤患者首选的营养支持途径，脑外伤患者行早期肠道内营养可有效维持胃肠结构和功能，对防治肠源性感染、提高免疫力、降低高代谢、促进病情恢复等方面具有重要意义。本文旨在通过临床实践观察开展早期肠内营养对于预防颅脑创伤患者并发MODS中发挥的作用。

1 材料与方法

1.1一般资料 前瞻性资料来自我院ICU两年(2009～2010)共58例颅脑外伤患者，排除妊娠、1周前有细菌感染、慢性疾病(如糖尿病、泌尿系统感染、肝肾及心功能不全等)及免疫抑制剂使用以及胃肠道手术史，及合并胃肠等腹腔脏器损伤，其中男35例，女23例，平均年龄16～70岁。患者平均创伤严重度评分24，平均GCS评分6分，所有患者均给予积极的生命支持，如液体复苏、吸氧、止血、清创、脑室减压等。随机分成两组-肠内营养组(TEN组)32例，肠外营养组(TPN)26例。两组在年龄、性别、诊断、昏迷程度、用药及其他治疗措施上。无显著性差异，均具可比性。

1.2肠内营养与肠外营养的实施 观察组患者伤后24 h内入住ICU，24 h内放置鼻肠管(Freka Tube，德国费森尤斯卡比公司)，经胃镜或透视下置入，均经X线证实鼻饲管位于十二指肠屈氏韧带下15 cm处，置入后立即开始鼻饲，在最初8 h内先予以大米燕麦汤，之后予以肠内营养液鼻饲(瑞典华瑞制药公司产品瑞先)，在48～72 h内达到喂养目1500～2500Kal，肠内营养液持续供给到患者观察截止时间。鼻饲治疗期间，患者不接受其他方式的营养。最少肠内营养10 d，中途放弃治疗的患者自动退出试验。对照组患者选择伤后或术后经静脉输注脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖等，与EN等氮、等热量。

1.3临床观察内容 ①监测每天白细胞，C反应蛋白，肝肾功能等。②机械通气时间和ICU住院时间。③肺炎发生率(胸部CT为准)。

1.4统计学方法 所有数据均以s表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1实验进程中两组基本生化数值的比较

2.2临床结局的比较 所有入选病例观察治疗至少两周。观察期间显示TEN组患者住ICU时间为(21±13)d，而TPN组患者住ICU时间(25±12)d;TEN组患者及TPN组患者机械通气时间分别为(11±5)d、(17±11)d。两组ICU住院时间和机械通气时间比较TPN组显著较少，差异有统计学意义。TEN组较发生感染和器官功能障碍中，TEN组较TPN组显著较少，差异有统计学意义。

表1 两组治疗两周后实验生化值比较(s)

表1 两组治疗两周后实验生化值比较(s)

TPN组(n=26)TEN组(n=32)P参数值27.3±3.6 32.4±4.5 ＜0.001胆碱酯酶(U/L)3195.2±1165.3 5321.5±1563 ＜0.001 GOT(U/L)19.1±12.3 41.2±22.1 ＜0.001 GPT(U/L)24.6±19.5 51.4±38.6 ＜0.001 GGT(U/L)57.4±88.5 113.8±98.6 ＜0.001血乳酸(mmol/L)1.59±1.06 1.08±0.5 ＜0.001 WBC(cell/L)13.4±4.6 10.9±3.3 0.006 Scr(μmmol/L)158.5±43.6 114.6±41.2 ＜0.001 CRP(mg/L)白蛋白(g/L)97.1±77.2 54.1±41.2 ＜0.001

表2 两组器官功能状况及感染状况比较

3 讨论

近10年来，对外伤性脑损伤患者给予充足的营养支持一直是一个艰巨的临床挑战。脑外伤后，50%的患者不能耐受胃内营养，呕吐，腹胀，胃残留增加都见诸报道。虽然脑肠之间的关系还没有完全被阐明，但是在脑外伤患者的确观察到肠绒毛细胞的减少，绒毛萎缩，绒毛间质的水肿。动物实验研究提示:早期肠内营养能够使颅脑外伤的小鼠肠粘膜保持完整［2］。在休克，创伤，缺血再灌注动物模型中显示其胃肠淋巴细胞和上皮细胞凋亡［3］，是因为这些细胞生理循环周期很快，所以在受到毒素刺激后，极易发生凋亡。肠壁细胞加速凋亡和淋巴细胞屏障功能的减弱，导致肠腔内毒素和细菌泄露进入体循环［4］。肠内喂养的缺失，将发生消化道粘膜萎缩，因为正常情况下，肠上皮细胞是直接从肠腔内获取营养的。因此营养支持是临床危重患者治疗的一个及其重要的组分。早期肠内营养(48 h内)被证明是TBI患者营养治疗中一个重要的目标，在机体蛋白和脂肪库分解之前提供营养贮备，延缓了炎症反应，促进免疫能力，减少ICU感染几率，减少细菌易位，而且能在数月内改善神经细胞功能［5］。创伤后早期给予EN，可以维持肠黏膜结构和功能，防止细菌易位的发生，同时可刺激胃肠激素和免疫球蛋白分泌，降低高分解代谢，提高机体免疫功能。提供自然、全面、均衡的营养，可更快地促进重症患者营养状态的改善，从而提高机体的免疫功能［6，7］。另外早期肠内营养的一个潜在益处是缩短了患者的住ICU时间和机械通气时间。总之，肠内营养比静脉营养在减少危重患者发生脓毒症和其他并发症及其临床转归上更为有益［8］。本结果显示，脑损伤患者能够从早期肠内营养中获益，能够明显减少患者向MODS进展。

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