胰十二指肠切除术后早期肠内营养支持的临床研究

易国华 朱洪波 陈兆永

胰十二指肠切除术时间长、创伤大，术后并发症多，恢复慢，以往术后以肠外营养或者一般的营养支持为主，随着对肠功能的深入研究，尤其对肠粘膜屏障功能，细菌移位等进一步认识，肠内营养逐步受到外科医生的重视，但由于胰十二指肠术后胰瘘、肠瘘、胆瘘的存在，使外科医生对术后早期使用肠内营养颇为顾忌。本文以我科自2003年收治的胰十二指肠术后患者为对象，分为两组，比较术后早期给予肠内营养与传统治疗方法的效果，并对患者术后并发症发生率、营养免疫状况、肠功能恢复时间、住院时间等指标进行比较观察。

1 资料与方法

1.1一般资料 2003年1月至2009年5月在我科行胰十二指肠切除手术149例，其中男85例，女64例，年龄25～83岁，平均59.4岁。随机分为2组，对照组58例(对照组术后常规肠外营养)，治疗组91例(治疗组术后也使用肠外营养，术后24～48 h开始加肠内营养)。术前均无严重心、肺、肾等功能障碍，术前均无使用任何营养支持治疗。

1.2肠内营养制剂 百普力(纽迪西亚公司，荷兰)含人体必需的营养物质，每瓶500 ml，总热量2090KJ，其中每100 ml含水解蛋白4.0 g，碳水化合物18.8 g，脂肪1.0 g。

1.3输注器材 复尔凯空肠造口管套件:此套件包括2根可裂式套管针(其中1根带有钝头针芯)，1根尾部有外固定盘片的造口导管。

1.4输注方法 ①术中将空肠造口管放入胃肠吻合口远端20 cm空肠处，肠壁穿刺处双荷包固定，并与腹膜固定;②术后第1天予0.9%氯化钠注射液500 ml自空肠造口管滴入，术后第2天改滴百普力500 ml，根据生化结果可酌情加入氯化钾及氯化钠，滴入时间不少于16 h，根据患者耐受情况百普力可逐渐加至每日4瓶;③患者能耐受每日3瓶肠内营养后，可停止输入肠外营养，并经肠内补充电解质及微量元素。

1.5观察指标 术后一周白蛋白、外周血淋巴细胞计数、体重变化情况，术后肛门排气、排便时间和术后住院时间以及并发症发生情况(腹痛、腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、胰瘘、胆瘘等)。

1.6统计学方法 统计学分析采用SPSS 15.0软件进行分析，并发症发生情况用χ2检验进行分析，其他数据用均数±标准差表示，用t检验进行分析。

2 结果

表1 两组术后并发症发生情况

表2 两组术后第7天实验室指标测定值及体重(s)

表2 两组术后第7天实验室指标测定值及体重(s)

注:*术前、术后体重比较P＜0.05)

指标 治疗组 对照组 P值34.15±5.18 33.93±6.12 ＞0.05术后 34.07±5.36 33.56±6.47 ＞0.05淋巴细胞计数(109)术前 1.52±0.39 1.49±0.34 ＞0.05术后 1.53±0.41 1.48±0.52 ＞0.05体重(kg)术前 65.86±7.31 64.37±8.53 ＞0.05术后 62.38±7.59* 60.75±8.54*白蛋白(g/L)术前＞0.05

表3 两组术后排气、排便、住院时间(s)

表3 两组术后排气、排便、住院时间(s)

时间 治疗组 对照组 P值肛门排气(d)13.2±3.3 16.2±4.1 ＜0.05 3.8±1.3 5.4±2.1 ＜0.05肛门排便(d)6.2±3.5 7.8±4.2 ＜0.05术后住院(d)

3 讨论

胰十二指肠切除手术创伤大，术后并发症发生率高，虽然在规模较大的有经验的治疗中心，目前死亡率已经降至4%以下，但在大多数治疗中心，术后并发症发生率仍很高，从35% ～50%不等［1］。研究表明外科患者术后初期都会有不同程度的营养不良状况发生［2］，我们的研究也表明两组患者术后都有明显的体重下降，因此外科患者术后早期给予营养支持具有重要意义，对于胰十二指肠这样创伤大的手术，合理的营养支持尤其重要，传统的方法是早期给予静脉营养支持，待肠鸣音恢复、肛门排气后，观察1～2 d后，逐步恢复饮食，有时顾忌胰瘘、胆瘘、肠瘘等的发生，更要推迟进食时间。随着人们对肠道屏障功能及菌群移位的逐步认识，目前倾向于早期肠内营养支持，只要肠道有功能就应首选肠内营养［1，3］。

早期肠内营养可减少肠道菌群移位，并有助于维持肠黏膜结构与功能的完整，维护肠道黏膜屏障功能，减少临床感染相关并发症的发生率［4，5］。研究发现，腹部手术或创伤前，若小肠功能正常则术后小肠的运动及吸收功能没有大的改变，小肠功能术后恢复最快，小肠的蠕动吸收功能在术后数小时即可恢复［3］，利用这一特点使胰十二指肠切除术后早期使用肠内营养成为可能。我们术中将空肠造口管置入胃肠吻合口远端20 cm空肠处，一方面减少营养源对吻合口的刺激，另一方面充分利用有效肠管。我们选用以短肽蛋白为主、低脂、少渣的百普力作为营养源，其基本能在小肠吸收，并能有效刺激肠蠕动。我们的研究也表明治疗组患者术后肛门排气、排便时间明显缩短。

肠内营养的并发症主要有误吸、腹胀、腹泻等［6-8］。尤其对于年老体弱，昏迷或存在胃潴留的患者，经鼻胃管输入营养时，由于呃逆容易误吸，我们的预防措施是术中置复尔凯空肠造口管，术后保留胃管3～5 d以减少胃潴留，经空肠造口管给予营养，减少液体返流、误吸的发生。肠内专用营养泵缓慢、匀速、控制滴速、循序渐进的方法可以减少腹胀、腹泻发生率［9］，此外我们术后第1天给予0.9%氯化钠注射液500 ml自造口管滴入，术后第2天给予百普力，根据电解质情况可适当补给钠、钾等电解质，一方面可以维持水电解质平衡，另一方面肠道补钾安全可靠，减少静脉补钾的风险，同时可以稀释营养液，防止堵管发生。我们还常经肠道给予丹红改善微循环。

胰十二指肠术后瘘的发生率非常高，从我们的研究来看，治疗组与对照组瘘的发生率无统计学差异，我们认为在保证吻合口血供、无污染、无张力、良好的吻合技术条件下，早期肠内营养并不增加瘘的发生率［10，11］，同时它也并不增加其他相关并发症的发生率，而且早期肠内营养能很好的满足患者术后的营养需求，显著缩短患者住院时间，安全、可行。

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