自体骨髓间充质干细胞联合外周血单个核细胞治疗下肢动脉闭塞症一例

吕铁明 黎成金 罗芳 谭建明

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliternas，ASO)是引起慢性下肢缺血的主要原因，随年龄的增长发病率逐渐升高，国外报道70岁以上老年人群中患病率为15～20﹪[1]。糖尿病和动脉硬化闭塞症等所致的肢体远端动脉闭塞性疾病，由于其输出道不佳，手术治疗难度大且远期效果不肯定，药物治疗亦难以取得满意疗效[2]。所以对于该类疾病的治疗一直困扰着临床工作者，很多患者长期被疾病的折磨甚至不得不进行截肢。鉴于干细胞的发现及对其功能研究的深入，国际上于2002年底开始将干细胞技术用于治疗肢体远端动脉闭塞性疾病。我院于2008年11月治疗1例该病患者，现报道如下。

患者男性，35岁，因左下肢发冷1年余，脚趾溃疡8个月余，于2008年10月14日入院。该患者术前临床表现为：左下肢远端发冷，皮温降低至17℃，伴疼痛、麻木和行走不便，第四趾端出现破溃，破溃进行性加重形成溃疡，深达趾骨。术前检查：血尿常规及血生化正常，出凝血时间正常，心电图、胸片及腹部超声诊断未见明显异常。双下肢多层螺旋CT（multislice CT，MSCT）增强扫描及CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）示(图1)：左胫前动脉远端至足背动脉显影较对侧纤细，腹主动脉，双侧髂总、髂内、髂外动脉、股动脉和腘动脉均显影良好；管腔粗细均匀，未见局限性狭窄或充盈缺损；管壁光滑，未见钙化。双侧股动脉行数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）示(图2)：双侧股动脉、腘动脉及胫前和后动脉均见显影，双侧胫后动脉分支较少。结合临床表现，该患者明确诊断为左下肢动脉闭塞症。

图1 左下肢MSCT增强扫描及CTA检查

图2 双侧股动脉行DSA检查

于2008年10月25日行双侧髂后上嵴骨髓穿刺术，左右侧共抽取自体骨髓80 ml，经体外分离、培养并传代，1个月后共获得自体髓间充质干细胞50×106个。于2008年11月25日再次行双侧髂后上嵴骨髓穿刺术，左右侧共抽取自体骨髓350 ml，体外立即行单个核细胞分离，共获取有核细胞4.09×109个，其中 CD34+细胞 0.125×109个。

于2008年11月25日行DSA引导下自体骨髓间充质干细胞输注术。双侧股动脉置6F Axcess血管鞘，造影显示左侧股动脉闭塞。用5F椎动脉导管及Canalizer超滑导丝从左股动脉往远端开通，从闭塞的左股动脉下段腔内进入远端，退出导丝，造影显示远端位于胫前动脉腔内，送入EV3Nitrex导丝，退出导管，导入WorkHorseⅡPTA球囊(5 mm)，利用益兴达球囊扩充压力泵扩充狭窄的股动脉，保持压力7 kPa，沿球囊管腔注入自体骨髓干细胞和单个核细胞，退出球囊后，拔除动脉鞘，局部加压包扎。

干细胞输注后数天内左下肢疼痛，冷感有显著好转，皮温28 ℃，接近正常。移植术后1个月皮色及溃疡明显改善，皮温30℃。3个月后皮肤溃疡完全愈合(图3，4)。干细胞输注后无异常体征出现，移植术后1个月内多次复查血尿常规及肝肾功能正常，出凝血时间正常，心电图及胸片无异常改变。

图3 干细胞输注前

图4 干细胞输注后3个月

讨论由于糖尿病、血栓闭塞性脉管炎和部分动脉硬化闭塞症等其病变多累及肢体远端血管，因缺乏良好的输出道而没有手术搭桥的机会，而药物治疗到病变晚期难以获得理想效果，这类患者最终因剧烈疼痛及肢体坏疽而不得不进行截肢［3-5］。因此通过干细胞移植以期达到新生血管形成来治疗此类疾病，从理论上看不失为一种理想的治疗方法［6］。种植的干细胞数量要足够。目前，临床干细胞移植治疗下肢血管病变有两种方法：自体外周血干细胞移植和单独自体骨髓干细胞移植。有些患者单独一种方法取得的干细胞数量不充足，疗效受到一定的限制。为得到较多的干细胞数量以取得更好的临床效果，我们在国内首次采用患者自体外周血单个核细胞和骨髓间充质干细胞联合移植治疗下肢动脉闭塞症，使干细胞在缺血的下肢组织内分化成内皮细胞，促进局部血管新生。通过对患者临床症状的观察及各种指标的综合评估，证实自体外周血干细胞移植能地增加患者的下肢血流，使一部分患者避免截肢的后果。如果足部已发生坏疽，截肢将不可避免，但干细胞移植可能会降低截肢平面，提高患者的生活质量。本例患者在治疗中未发生严重并发症和不良反应，取得了较好的疗效。

1 Tryniszewski W, Nowak D, Brocki M, et a1. Influence of pharmacological treatment on blood flow and muscle perfusion in patients with obliterative atheromatosis assessed with isotopic Methods[J]. A pilot study. Med Sei Monit, 2010, 16(12):CR622-627

2 Saito D, Yashiki N, Tomita S, et a1. One-stage coronary artery bypass grafting and revascularization in a patient with ischemic heart disease and arteriosclerosis obliterans[J]. Kyobu Geka, 2011, 64(5):383-386

3 Idei N, Nishioka K, Soga J, et a1. Vascular function and circulating progenitor ceils in thromboangitis obliterans(Buerger’s disease)and atherosclerosis obliterans[J]. Hypertension, 2011, 57(1):70-78

4 Frank M, Arteriosclerosis obliterans of the aorta and lower limbs:aneurysms[J]. Rev Prat, 2010, 6O(7):999-1009

5 Hoshino J, Fujimoto Y, Naruse Y, et al. Characteristics of revascularization treatment for arteriosclerosis obliterans in patients with and without hemodialysis[J]. Circ J, 2010,74(11):2426-2433

6 王蓓,熊晓红. 脐血干细胞移植治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果观察[J]. 中国美容医, 2011, 20(A02):136-137.