镇痛和血液稀释对家兔血儿茶酚胺和凝血的影响

丁 明，王丙琼，张 涛

断肢再植前、后疼痛及各种应激因素致使机体儿茶酚胺升高以及高凝状态，使再植肢体成活率降低。适当降低血浆儿茶酚胺水平和血液粘稠程度，改善机体的高凝状态，对再植的肢体成活大有裨益。围术期完善的镇痛可以明显降低机体应激激素的水平，适时适度的血液稀释则可以改善血液高凝状态，并可以清除自由基，降低肢体再灌注损伤程度。因此，笔者将镇痛和血液稀释联合应用于家兔断肢再植模型，观察对其再植后血儿茶酚胺和凝血指标的影响。

1 实验动物及方法

1．1 实验动物 成年雄性家兔20只（山东省潍坊医学院动物实验中心提供），体重2～2.5 kg，适应性饲养2周，给予家兔标准饮食。并保证饲养环境的安静、清洁，避免剧烈的声光刺激。

1．2 再植模型制备 家兔禁食8 h后（T0），自左耳缘静脉取血2 ml，测Hb和Hct、儿茶酚胺（放免法）。在右侧耳根上方0.5 cm处，剪断耳缘、正中动静脉，观察到兔耳皮肤由红润转为苍白。4 h后吻合兔耳动静脉恢复兔耳血流。

1．3 麻醉和取血方法 右耳恢复血流即刻（T1）、8 h后（T2），用清洁刀片自左耳缘静脉一侧切开血管宽度的1/2，使血液缓慢流出，用EDTA管收集约1 ml。并在T2采血结束后经左耳缘静脉，以20%乌拉坦5 mg/kg静脉注射。麻醉成功后固定家兔并行气管T形切开插管，分离家兔左颈内静脉穿刺采血4 ml。

1．4 分组与处理 每日同一时间实验，以排除昼夜时辰差异。在制备模型前将20只家兔随机分为4组。A组：空白对照组，模型复制后按照上述麻醉和采血方法处理；B组：镇痛组，在手术前以0.375%罗哌卡因5 ml于右耳根处行皮下浸润阻滞耳部所有神经，其他处理同上；C组：稀释组，在剪断右耳血管后即刻经左耳的静脉通道用万汶 （Voluven，德国Fresenius Kabi公司生产）扩容，在30 min完成血液稀释，扩容量由以下公式[1]确定：V（m1）=（Ho．Hf）/Ho×7%×体重（kg）。V为扩容量，Ho为稀释前Hct，Hf为稀释后目标Hct，本实验设定为30%，其他处理同上；D组：镇痛联合稀释组：按照B组的方法完成右耳的阻滞后马上按C组的方法行高容性血液稀释。

1．5 监测指标 实验前称体重，分别于T0、T1、T2时间采血测血常规、血儿茶酚胺、凝血常规。

2 结 果

2．1 血儿茶酚胺的变化 见表1。

2.2 血小板及凝血指标的变化 稀释组较非稀释组血小板计数（Plt，gm/L）、纤维蛋白原（Fib，gm/L）有所降低（P<0.05），凝血酶原时间（Pt，s）、活化部分凝血酶原时间（Aptt，s）均有延长（P<0.05）。 见表 2。

3 讨 论

断肢再植是用显微外科技术吻合离断的动、静脉及其他组织，目的在于使离断肢体恢复血液供给使其成活并恢复功能。但是断肢再植前后患者由于创伤、疼痛、焦虑、恐惧等因素，往往处于急性应激状态[2]。在这种状态下，交感-肾上腺髓质系统被调动，使肾上腺髓质激素分泌明显增多。与此同时，由于创伤失血、应激以及儿茶酚胺的作用，机体进入血液高凝状态[3]。生理学家坎农通过动物的应激实验也证实，应激可导致血中儿茶酚胺分泌增加，凝血时间缩短[4]。这些反应会促使疾病进入恶性循环，在造成外周血栓和血管痉挛方面尤甚，对断肢再植影响大，常常导致再植肢体血液循环出现血管危象，从而导致再植的失败。

表1 不同时点4组家兔肾上腺素（ng/ml）与去甲肾上腺素（ng/L）水平变化比较（n=5，±s）

表1 不同时点4组家兔肾上腺素（ng/ml）与去甲肾上腺素（ng/L）水平变化比较（n=5，±s）

组间比较，同一时间点，与A组比较*P<0.05；组内比较，同一组内与T0比较#P<0.05

去甲肾上腺素T0 T1 T2 T0 T1 T2 A 组 547.75±39.3 618.60±19.6# 646.10±21.7# 353.45±25.1 944.25±36.4# 971.40±21.9#B 组 516.85±22.7 534.00±16.2* 510.15±24.6* 357.65±22.3 486.90±34.2#* 466.15±24.2#*C 组 507.65±25.1 551.80±21.0#* 564.75±18.5#* 354.50±23.4 947.95±47.1# 915.35±69.9#D 组 508.45±34.9 496.10±25.2* 497.45±28.5* 344.75±26.1 408.65±25.9#* 349.25±36.3*组别 肾上腺素

表2 处理前后家兔血液流变学指标（n=5，±s）

表2 处理前后家兔血液流变学指标（n=5，±s）

与A组相比，*P<0.05

组别 T0 T1 T2 A组Plt 262.2±9.1 260.5±11.3 266±9.8 Pt 7.5±0.9 7.0±1.8 6.9±2.3 Aptt 15.9±1.4 15.2±0.5 14.8±1.3 Fib 5.6±0.5 5.9±0.6 5.8±1.6 B组Plt 259.3±6.2 260±9.1 262±10.1 Pt 7.1±0.5 7.0±0.9 7.3±0.8 Aptt 14.8±1.7 14.9±1.4 14.5±1.9 Fib 5.7±0.6 5.6±0.5 5.9±0.4 C组Plt 255.9±7.1 121.7±9.8* 129.5±8.1*Pt 7.3±1.4 11.9±2.3* 14.1±2.9*Aptt 15.4±1.8 26.1±1.3* 27.9±1.9*Fib 5.6±1.1 2.2±0.3* 2.6±0.8*D组Plt 260.8±9.1 124.9±9.4* 122.2±7.1*Pt 7.3±0.5 14.3±2.4* 13.5±0.9*Aptt 15.5±1.8 27.6±1.6* 28.9±1.4*Fib 5.5±1.0 2.2±0.4* 2.5±0.7*

本试验B组和D组采取了镇痛，再植完成即刻的血肾上腺素和去甲肾上腺素水平低于没有进行镇痛的C、D两组。尤以去甲肾上腺素为甚。其机制可能是：镇痛状态削弱甚至阻断了交感-肾上腺髓质系统的兴奋，使内源性儿茶酚胺释放减少，从而避免再植肢体微血管的痉挛，增加了局部组织的血流量。尤其是超前镇痛，更可以进一步降低儿茶酚胺的水平。从而使再植手术后肢体血管扩张，血流速度加快，局部血流量增加，改善局部微循环的作用。本实验以去甲肾上腺素差异最大而多巴胺水平无统计学差异（P>0.05）。Werber等[5]认为应激性儿茶酚胺增加，以去甲肾上腺素为主。本试验结果与其相一致。说明镇痛降低了术后实验动物的血儿茶酚胺水平。

术中适度的进行血液稀释后，C、D组的PT、APTT高于A、B 组（P<0.05），而 PLT、Fib 则低于 A、B 组（P<0.05）。 C、D组处于低凝状态。可能是血液稀释降低了某些凝血抗凝因子在血中的浓度[6,7]；另一方面，急性高容量血液稀释对凝血功能的影响主要与采用的稀释液及稀释程度有关[8,9]。在临床认为安全的稀释范围内（30 ml/kg），万汶（6%羟乙基淀粉注射液200/0．5）表现出明显延长PT和APTT的作用。主要的原因是羟乙基淀粉分子在体内与VIII／vWF复合物结合并促进了后者的清除过程。故C、D组出现了低凝状态。

同时有文献报道，血粘度、血小板功能、纤溶及凝血途径的改变均与术后疼痛引起的应激反应有关，表现为血小板粘附性及聚集性增高，纤维蛋白溶解减少，机体处于高血凝状态[10]。儿茶酚胺类水平增高，肾上腺素作为血小板聚集的诱导剂也可自发激活血小板并增强血小板的聚集功能[11]。良好的术后镇痛可有效地抑制机体的有害应激反应，降低术后患者的高血凝状态[12,13]，但在本试验没有得出这个结果，考虑可能与再植后观察时间不够有关。

总体看来镇痛可以降低CA水平；血液稀释可以有效改善血液高凝。这表明镇痛联合血液稀释在降低应激和逆转血液高凝，从而改善断肢再植血液循环方面，比单独各自应用效果理想。

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