右心起搏器电极致感染性心内膜炎及肺栓塞一例

张锋 任景怡 陈红

1 病例资料

患者，男，73岁。因“起搏器植入并更换16年，起搏器囊袋感染5年”于2011年6月20日入院。1995年因“二度Ⅱ型房室传导阻滞”植入永久起搏器，术后无寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难及咯血。2003年患者因起搏器电池耗竭，行起搏器更换术。2006年患者起搏器植入切口处出现肿胀，伴黄色脓性分泌物、周围皮肤发红、皮温升高，予抗生素治疗后好转。起搏器电池耗竭，再次行起搏器更换术。2008年患者无诱因出现寒战、发热，体温38～39℃，每次持续半小时至2 h，每个月5～6次，呈间歇热，未诊治。2011年3月患者寒战、发热较前频繁，体温最高39.8℃，每周出现2～3次，抗生素效果不佳。2011年4月患者起搏器植入切口处再次出现肿胀，伴黄色脓性分泌物。15天前每晚均出现寒战、发热，呈弛张热，伴干咳。既往:50年前诊断“结核性胸膜炎”。糖尿病20年。查体:体温36.6℃，面容发灰，左锁骨下起搏器植入切口处有脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，有压痛。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，右肺呼吸音强于左肺，左下肺可闻及干啰音。心界不大，心率96次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，主动脉瓣A2=肺动脉瓣成分P2。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。入院检查:血常规:白细胞6.95×109/L，中性粒细胞百分比78.2%;D-二聚体 836 μg/L;糖化血红蛋白8.3%;血沉:60 mm/第1 h;C反应蛋白116.39 mg/L。胸片:心影增大，右下肺动脉干增粗，间质性肺水肿可能。超声心动示起搏器植入术后;起搏器电极赘生物附着，大小约28 mm×14 mm，位于三尖瓣口附近，随心动周期往返于右心房和右心室;三尖瓣关闭不全(轻度);肺动脉收缩压增高(估计为46 mm Hg)(图1)。血培养结果:3次表皮葡萄球菌，对万古霉素敏感;2次阴沟肠杆菌，对头孢他啶敏感。心电图:起搏心律，DDD起搏模式。入院诊断:起搏器相关感染性心内膜炎、三尖瓣关闭不全、心界不大、起搏心律、心功能Ⅰ级;起搏器囊袋感染;永久起搏器植入术后。

图1 超声心动图示起搏器电极赘生物附着

入院后根据血培养的药敏结果，予万古霉素及头孢他啶治疗。并积极调节血糖，予诺和灵降糖治疗，以利于感染控制，但患者发热同前。入院后第3天行经皮永久人工心脏起搏器电极拔除术，术后当天体温即恢复正常。伤口脓性分泌物、电极头端、囊袋内组织、感染组织细菌培养均为阴沟肠杆菌，继续抗感染治疗。术后心电图示二度Ⅱ型房室传导阻滞。查血气分析:二氧化碳分压为33.9 mm Hg，氧分压为94.7 mm Hg，D-Dimer为 550 μg/L。超声心动示肺动脉增宽，三尖瓣关闭不全(轻度)，肺高压(轻度)。因起搏器电极及心腔未见明显赘生物，怀疑可能赘生物已脱离，予肺部CT扫描，结果示肺高压，右肺动脉主干远段、右上肺动脉及其分支肺栓塞;上腔静脉近心端和右心耳内充盈缺损，考虑血栓(菌栓)可能;右上肺门条片状影，考虑感染性病变;起搏器拔除术囊袋感染(图2)。考虑患者存在肺栓塞，为预防血栓，予低分子肝素以及华法林抗凝，控制国际标准化比值(INR)于1.6～2.5之间。术后第28天复查胸部CT示右上肺条片状影较前范围减小，起搏器拔除术后囊袋感染较前略好转。术后抗生素使用4周，血培养连续4次阴性，体温正常，患者无不适，于术后第33天再次行永久起搏器植入术，继续抗感染7 d后出院。

图2 肺部CT

2 讨论

此例患者为起搏器相关感染性心内膜炎，是近年来随着起搏器应用增加后带来的新的医原性问题，值得临床关注，我们结合本例患者予以讨论。

患者有起搏器植入及反复更换史，间断出现寒战、发热，血培养多次阳性，超声心动示起搏器电极赘生物，但患者心内膜上并未发现赘生物，并非传统意义上的感染性心内膜炎。2009年欧洲的感染性心内膜炎指南中提出了器械相关感染性心内膜炎，包括发生在起搏器或除颤器导线上的感染性心内膜炎，可伴或不伴有瓣膜受累［1］。该患者符合指南中诊断的两条主要标准:(1)两次间隔12 h以上抽取的血培养均为同一细菌;(2)超声心动可见起搏器电极有赘生物形成。因此该病例诊断明确。

该患者术前超声心动示起搏器电极赘生物为28 mm×14 mm，入院后立即进行了内科经皮起搏器拔除术，术后予万古霉素及头孢他啶抗感染4周。指南对于起搏器相关感染性心内膜炎提出了独特建议:(1)一旦确诊，起搏器应当立即取出;(2)根据血培养药敏结果，进行个性化的抗生素使用，必须为4～6周［1］。指南中还指出:对于大多数患者，内科介入治疗因其风险小为首选;对于内科方法不能完全拔除的起搏器以及严重的三尖瓣受损的患者，才应进行外科手术;对于赘生物大于25 mm的，可考虑外科手术［1］。在本病例中，虽患者电极赘生物体积较大，但考虑患者年纪大，糖尿病控制不佳，不易承受外科手术，最终采取内科介入治疗，术后情况可，表明内科方法也是可行的。

许多报道表明永久起搏器植入能增加肺栓塞的风险，原因包括:(1)起搏器为异物，在植入早期，导线在血管内诱发高凝状态，造成血管内皮的损伤，导致局部凝血因子的释放而引起血栓形成。(2)起搏器植入可引起感染性心内膜炎，导致继发性菌栓脱离［2］。患者虽无肺栓塞症状及血流动力学变化，但糖尿病控制不佳，反复更换起搏器，考虑患者存在由于常年起搏器电极赘生物形成及脱落引起的慢性肺栓塞。

2008年欧洲的肺栓塞指南指出其治疗取决于危险分层:(1)临床上出现休克或低血压时，为高危性肺栓塞，一线治疗为溶栓治疗，当存在溶栓禁忌时可采取导管碎栓或外科取栓术;(2)出现右心室功能不全或心肌损伤时，为中危性肺栓塞，可权衡出血获益风险后给予溶栓治疗;(3)无以上情况时，为低危性肺栓塞，不推荐溶栓治疗［3］。该病例为低危性肺栓塞，其特点是，栓子以菌栓为主，有继发血栓的形成。欧洲指南中也提出了菌栓相关的肺栓塞，指出抗生素的治疗是有效的，华法林的应用无定论。但结合患者的情况，考虑患者有继发血栓形成的可能，故使用华法林。但华法林调节的INR值、时间尚不清楚，需要更多的临床研究来探讨［3］。

起搏器拔除后，面临着起搏器再植入的问题。欧洲指南中对于起搏器相关感染性心内膜炎，不推荐安装临时起搏器，能增加感染的风险。2010美国指南给出了起搏器再植入的时间:(1)对于瓣膜有赘生物的感染性心内膜炎，拔除起搏器后，第一次血培养阴性14 d后可再植入起搏器;(2)对于仅有电极赘生物的感染性心内膜炎，拔除起搏器后，反复血培养72 h阴性后即可再植入起搏器［4］。该患者为仅有电极赘生物的感染性心内膜炎，起搏器拔除后使用抗生素4周，连续4次血培养阴性后(大于72 h)，再次植入了人工永久起搏器。

感染性心内膜炎是右心起搏器植入术的并发症之一，易引起肺栓塞，当患者存在反复起搏器更换史并出现不明原因的发热时，应考虑此病的可能。诊断明确后应尽早拔除起搏器，使用足够疗程的抗生素，并选择恰当的时机再次植入起搏器。

［1］Habib G，Hoen B， TornosP， etal. Guidelineson the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis(new version 2009):the Task Force on the Prevention，Diagnosis，and TreatmentofInfective Endocarditisofthe European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J，2009，30:2369-2413.

［2］Seeger W，SchererK. Asymptomatic pulmonary embolism following pacemaker implantation.Pacing Clin Electrophysiol，1986，9:196-199.

［3］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J，2008，29:2276-2315.

［4］Baddour LM， Epstein AE， Erickson CC. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management:a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2010，121:458-477.