多发性骨髓瘤、心肌淀粉样变致全心衰竭一例

常连芳 卢长林 杨跃进

1 病例资料

患者女，55岁。主因“间断活动后喘憋2个月，加重半月”于2012年4月15日入院。既往体健，无高血压、糖尿病及冠心病。2个月前快走时间断出现轻度喘憋，休息数分钟缓解，无夜间阵发性呼吸困难。我院诊断“心功能不全、心功能Ⅱ级”。患者拒绝行冠状动脉造影。半个月前因活动后喘憋加重伴双下肢水肿再次入院。体格检查:血压90/70 mm Hg，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(+)，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音，心界不大，心率85次/min，无杂音，腹软，肝肋下 2 cm，双下肢轻度水肿。肘静脉压11 cm H2O，压迫肝脏后21 cm H2O。实验室及辅助检查:血常规:白细胞9.1×109/L，中性粒细胞71.3%，Hb 100 g/L(平均红细胞体积 78.6 fl，平均红细胞血红蛋白含量24.2 pg，红细胞平均血红蛋白浓度308 g/L)，血小板549×109/L。生化:K+3.48 mmol/L，Scr 54 μmol/L，ALB 29 g/L，ALT 7 U/L，AST 27 U/L。D-Dimer:336 μg/L;NT-proBNP 13038 ng/L。心电图:V1、V2导联 QS波，V3导联 rS波，ST 抬高0.1～0.2 mV(图1)。超声心动图:左心房大，左心室肥厚(室间隔1.27 cm，左心室后壁1.27 cm)，二尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全，少量心包积液，LVEF 63%。肺通气灌注扫描:肺栓塞可能性小。肺功能:无限制性及阻塞性通气障碍。冠状动脉造影未见异常。入院诊断:心力衰竭原因待查。

图1 患者入院心电图

患者入院后诊断全心衰竭，静脉应用硝酸甘油、呋塞米及多巴酚丁胺治疗，但呼吸困难症状未能缓解，有明显腹胀，尿量少，水钠潴留体征反而加重。患者无心脏病病史，上述检查排除缺血性心脏病、瓣膜病、高血压，而心力衰竭呈恶性进展，积极治疗也未能缓解病情，因此明确心力衰竭病因是治疗的关键。从患者超声心动结果提示左心室增厚，考虑肥厚性心肌病的可能，但是不能解释其病情进展及临床表现，只有同时累及左、右心室的心肌疾病，才能使临床病情如此进展。再次回顾病例，发现患者多次血常规结果均提示血小板增高(384～595×109/L)，有轻度贫血(Hb 100～105 g/L)，于是，行骨髓穿刺送检细胞学检查，结果提示:骨髓瘤细胞占18%，部分成熟红细胞呈缗钱状排列(图2)，同时查血尿轻链λ、κ均升高，尿本周蛋白(+)，诊断多发性骨髓瘤。根据严重的心功能不全的症状和体征、心肌肥厚和血液科专科相关检查，高度怀疑心肌淀粉样变性，但是患者后背部皮肤活检显示轻度慢性炎症，刚果红染色(－)，未能获得确诊的病理学依据。患者转入血液科，给予VAD(长春新碱、阿霉素、地塞米松)方案化疗，呼吸困难及水肿有所减轻，但是化疗第5天出现下肢疼痛、瘀斑，证实为皮肤金黄色葡萄球菌感染，最终因败血症死亡。

图2 骨髓涂片检查(HE染色，×400)

2 讨论

患者在半年内从左心衰竭发展至全心衰竭，进展速度很快，可排除主要累及左心的常见心脏病，这些疾病在发生左心衰竭后，因病情进展和肺动脉压升高而致右心功能障碍的过程通常需要数年甚至更长时间。该患者的情况多见于同时累及左、右心脏的疾病如心肌炎、心肌病、心脏弥漫性和浸润性病变(如心脏淀粉样变性)或恶性肿瘤累及心脏。本例根据血小板增多等线索进一步检查，最终确诊为多发性骨髓瘤。

多发性骨髓瘤多表现贫血、骨痛、蛋白尿及肾功能异常。以心力衰竭为首发表现少见，心力衰竭原因包括心脏淀粉样变、贫血、高心排血量性心力衰竭(骨髓内动静脉瘘)。大约10%的多发性骨髓瘤合并多脏器淀粉样变，轻链型高达20%［1-2］。心脏是多发性骨髓瘤淀粉样变常累及的脏器，右心受累多见。心脏淀粉样变对心肌的损害大于血管。临床发现中老年男性患者出现进行性右心衰竭和体循环淤血，超声心动图提示心室大小正常或左心室对称性或非对称性肥厚，特别是心肌回声增强(闪烁影)，对诊断心脏淀粉样变特异度最高［3］。患者超声检查虽无典型心肌回声增强，但提示心肌肥厚(重要线索)，心电图低电压以及临床经过等符合心脏淀粉样变性的特点，可用此病来解释。患者病程进展较快，符合心脏淀粉样变的病情转归，最后经骨髓检查也明确了多发性骨髓瘤轻链型的诊断。尽管其外周脂肪刚果红染色(－)，全心衰竭为多发性骨髓瘤、心脏淀粉样变累及心肌所致可能性极大。

近年来原发性心脏淀粉样变病例不断增加，多发性骨髓瘤异常分泌克隆性蛋白呈淀粉样物质沉积心肌的病例也可见于文献报道中［4］。整体而言，心脏淀粉样变表现常不典型，病程进展快，预后不佳，诊断较困难，大多明确诊断时已是疾病晚期，治疗尚无突破性进展［4-7］。临床医师应进一步提高对该病的认识，及时诊断，早期治疗。

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