三种量表在心内科对肺栓塞预测价值的比较

鲁锦国 陈静 陈鑫 蒋萍 唐成 苏晞

在临床中，由于肺栓塞(pulmonary embolism，PE)同冠心病、心力衰竭等心血管疾病有许多相似之处，很多PE患者被误收入心内科病房。临床漏诊、误诊率高达40% ～100%［1-2］，首诊为 PE者仅占 2.9%［3］。目前比较公认的 Wells量表［4］、Geneva 量表［5］和改良的 Geneva 量表［6］能很好地预测PE。有关上述量表在急诊科对PE预测价值的文献较多［7-11］，但鲜有在心内科对PE预测价值的报道。我们比较上述3种量表评分对疑诊PE患者的预测价值，以提高心内科医师对3种量表的认识。

1 对象和方法

1.1 研究对象

入选2010年1～10月我院心内科疑诊PE患者175例，所有患者同时行 Wells、Geneva和改良Geneva量表评分，并且均行64层螺旋CT肺动脉造影(computer tomographic pulmonary angiography，CTPA)。排除标准:急性冠状动脉综合征、脑卒中、严重肝肾功能不全、妊娠、肺血管炎、造影剂过敏及拒绝行此项试验的患者。所有CTPA提示为PE的患者经抗凝或溶栓治疗后1～2个月行CTPA复查。研究方案经我院伦理委员会通过，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者均行CTPA，采用美国GE公司的64层螺旋CT行造影剂增强扫描，扫描参数:胸部扫描管电压为100 kV，管电流为120 mA，旋转1周时间为0.5 s，准直0.75 mm，扫描范围从主动脉弓上水平到左膈顶水平，扫描方向为头足方向。应用高压注射器，于前臂行套管针穿刺，采用非离子型造影剂优维显(37 mg/L)，注射速率为4 ml/s，CT延迟时间设定为14 s，CT的重建层厚为0.75 mm，重建间隔为0.75 mm，软组织窗重建:窗位 40 HU，窗宽400 HU。

以CTPA的结果为诊断参照标准:CTPA显示肺动脉主干或肺动脉段一级分支内存在中心充盈缺损、偏心充盈缺损、完全充盈缺损等栓塞的直接征象，并且CTPA复查时上述充盈缺损明显缩小或消失。CTPA结果的判定及临床指标的确定由2名主治及以上医师在盲法下完成，不一致时由1名高年资医师决定，以保证统一标准，防止测量性偏倚的产生。采集患者入院时的临床症状、体征和相关化验检查结果，包括血气分析、D-二聚体、X线胸片、心电图及心脏超声检查，对PE的危险因素和临床特点进行分析。采用 Wells量表、Geneva量表和改良Geneva量表进行临床PE的可能性评分［4-6］，根据量表评分将疑诊PE患者分为高度、中度、低度可能性3个亚组。同时按是否为PE患者分为PE组和非PE组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者临床特点

175例患者中，男85例，女90例，年龄42～73岁，平均(63.9±12.6)岁。所有患者的PE易患因素、临床症状和体征以及相关辅助检查结果见表1。本研究中，PE组有咯血及肺癌患者各1例，而非PE组无此类病例，差异无统计学意义(P＞0.05)。PE组和非PE组在性别、年龄和其他临床特点上差异也无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 3种PE量表评分比较

Wells量表显示PE低、中、高度可能性患者中，PE患者分别占9.3%(10/108)、32.3%(21/65)和100%(2/2);Geneva量表显示PE低、中、高度可能性患者中PE患者分别占15.8%(21/133)、23.1%(9/39)和100%(3/3);而改良的Geneva量表显示PE低、中、高度可能性患者中 PE患者分别占14.8%(16/108)、24.2%(16/66)和100%(1/1)。PE组和非PE组3种量表评估情况见表2。3种量表预测分值大部分集中在低、中度可能性区域，两组间Wells量表评分差异均有统计学意义(P＜0.05)，两组间Geneva量表仅在高度可能性区域差异存在统计学意义(P＜0.01)，而两组间改良Geneva量表差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者临床特点比较

表2 PE组和非PE组3种量表评分预测PE可能性情况比较［例(%)］

2.3 3种量表预测PE的比较

3种量表评分预测PE的ROC曲线见图1，其AUC如下:Wells量表评分为0.77±0.06，Geneva量表评分为0.63±0.06，改良 Geneva量表评分为0.61±0.05。Wells量表评分和Geneva量表评分间(Z=0.21，P=0.04)、Wells量表评分和改良 Geneva量表评分间(Z=2.50，P=0.01)差异有统计学意义，Geneva量表评分和改良 Geneva量表评分间(Z=0.23，P=0.82)比较，差异无统计学意义。3种量表评分中，Geneva及改良Geneva量表评分的AUC值位于0.5～0.7之间，预测PE准确度较低，Wells量表评分AUC值＞0.7，其曲线最靠近坐标左上角，预测PE的准确度较好。

图1 3种量表评分预测PE的ROC曲线

3 讨论

PE是一种严重的常见疾病，死亡率达20% ～30%。肺动脉造影是公认的诊断PE的金标准，目前普遍认为CTPA是诊断PE的可靠方法，其敏感度和特异度可达 95.4%和 99.5%［12］。本研究中CTPA显示肺动脉内存在充盈缺损的患者均在溶栓或抗凝治疗后复查CTPA，结果显示其肺动脉内充盈缺损较前明显缩小或消失，结合临床，诊断PE可靠。

PE发病隐匿或突然，而且由于栓子大小、部位和患者状况等因素的不同，临床表现千差万别。可无任何临床症状，也可引起胸闷气短、胸痛、心悸、晕厥等。因PE缺乏特异性的临床症状和体征，与冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病无明显差别，临床上很多PE患者被误收入心内科病房。本研究中PE患者多数都合并冠心病、高血压、心房颤动，部分为重度房室传导阻滞，其临床症状与PE组比较无显著差异。本研究对象为心内科患者，既往有PE、下肢深静脉血栓、近期手术或制动以及肿瘤者非常少，咯血患者仅有1例，能明确提示PE的线索很少。

文献报道在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗［13］。为了有效减少PE的漏诊率，减少患者的有创性检查和花费，国外学者已经从不同的角度建立了多种临床评分方法，综合考虑一些非特异性的症状、体征和辅助检查，并根据评分对患者危险分层，患者按不同的危险程度接受不同的检查和治疗，从而有效避免过度检查和过度治疗，使PE的诊断和治疗更标准化。其中Wells、Geneva和改良Geneva这3种评分系统应用最为广泛，通过对患者进行评分将PE的可能性分为低、中、高3个等级。

荟萃分析显示，Wells量表评分低、中和高度可能性组中的实际患病率分别为6%、23%和49%;Geneva量表评分显示分别为13%、35%和71%;改良Geneva量表评分显示分别为9%、26%和76%［14］。国内大样本报道3种量表评分中低、中和高度可能性的阳性预测值分别为:Wells量表评分:15.0%、58.3%、83.3%;Geneva量表评分:19.4%、41.8%、53.3%;改良 Geneva量表评分:20.0%、37.9%、61.7%。以上关于这3种量表对PE预测价值的研究人群多是急诊患者，本研究中3种量表评分低、中和高度可能性的阳性预测值分别为:Wells量表评分:19.3%、32.3%、100%;Geneva量表评分:15.8%、23.1%、100%;改良 Geneva量表评分:14.8%、24.2%、100%。3种量表评分低度可能性的阳性预测值较文献报道的偏高，高度可能性的阳性预测值更高，考虑其原因可能为本研究对象为心内科患者，其特点为既往有PE、下肢深静脉血栓、近期手术或制动以及肿瘤患者少，这导致临床评分低度可能性组患者比例较高，高度可能性组患者比例低，从而使得低度可能性的阳性预测值较文献报道的偏高，高度可能性的阳性预测值更高。李真等［15］也认为心内科冠心病、心力衰竭的患者比例相对较高，临床上有心率增快、双下肢水肿或胀痛等表现。这干扰了量表评分，导致临床评分低度可能性组患者比例较高。

Wells量表是最先提出的评分方法，它通过对患者的临床表现和危险因素来预测PE可能性［4］。改良的Geneva评分系统是在Geneva量表基础上对评分变量进行了添加和删减［6］。与Geneva量表相比，改良的评分系统增加了恶性疾病、单侧下肢痛、下肢深静脉触痛和单侧水肿、咯血等变量，对心率划分得更加细致，但删除了血气分析和X线胸片相关变量。国外研究显示3种量表预测PE的ROC曲线下面积分别为:Wells量表评分为0.86，Geneva量表评分为0.83，改良 Geneva 量表评分为 0.75［11］;郭晓娟等［16］报道3种量表预测PE的ROC曲线下面积分别为:Wells量表评分为0.82，Geneva量表评分为0.67，改良Geneva量表评分为0.66，Wells量表评分的预测价值最高，比较适合于我国人群［16］。本研究显示在心内科，3种量表预测PE的ROC曲线下面积低于国外研究［11］，而同国内报道［16］类似。本研究还显示，改良Geneva量表预测PE可能性准确度最差，可能因本组病例中恶性疾病、单侧下肢痛、下肢深静脉触痛和单侧水肿病例很少，并且绝大多数合并冠心病的PE患者长期服用β受体阻滞剂，对心率影响较大，同时非PE组26.8%的患者合并心房颤动，其心律紊乱，尤其是快室率心房颤动患者，严重干扰了改良Geneva量表评分。因此我们认为，改良Geneva量表评分不适用于心内科对PE的预测。

由于PE临床表现无特异性，心血管疾病与PE临床表现的相似性，对呼吸困难、胸痛、晕厥等而心原性病因可能性不大的心内科患者，应警惕PE的可能。在3种量表中，Wells比较适合心内科作为临床基本的筛查方法，对有中、高度可能性者应进一步行CTPA或有创检查。由于本研究例数较少，并且未能对PE进行严格的危险度分层，未能就3种量表评分对心内科不同危险程度的PE患者的敏感度和特异度进行进一步分析，有待今后完善。

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