早期复极的最新研究进展

程中伟 方全

半个世纪以来，心脏病学家认为早期复极(early repolarization，ER)为心电图的良性变异。但是，近期有明确证据表明，ER与特发性心室颤动(ventricular fibrillation，VF)存在有统计学意义的相关性［1-2］;大型人群为基础的前瞻性研究显示，ER人群的猝死发生率明显增加，特别是无症状的年轻人［3］，考虑到猝死的危险性，ER成为值得关注的问题［4］。事实上，早期研究ER的主要目的之一是为了鉴别这种心电图现象与ST段抬高的病因(如心肌梗死)，并一致认为ER是良性改变。这种良性ST段抬高在男性更多见，特别是年轻人、运动员和非洲裔美国人。相反，病例对照研究将ER与特发性VF病史联系在一起，主要集中在J波上。近期6个基础研究评价ER长期预后，只有2个研究［5-6］显示ER为良性改变，主要集中在ST段抬高上，而不是J波。其他研究集中在J波和ST段抬高类型上，显示ER个体的心律失常死亡危险性较无ER的个体高。因此，应将J波或顿挫与ST段抬高分开来看，二者预后意义不同。

1 J波缘由

J波最早称为致心律失常J波，原型为Osborn［7］在实验性低体温中描述的，低体温狗几乎一致发生VF，之前有J波形成(Osborn命名为“损伤电流”)。这种触发VF的心电图特征包括巨大J波(无ST段抬高)［8］。心肌标本制备物在低温下呈低体温相关J波，是由心外膜动作电位不成比例缩短引起复极离散度增加所致，最终引起2相折返和VF［9-10］。相应地，陡峭复极梯度已经在特发性VF和明显J波患者中通过心电图影像学(一种新的无创影像学技术)呈现出来，支持J波为复极离散度增加的标志［11］。更重要的是，个案报道显示在自发性VF(特发性VF的变异)患者可以清楚地记录到VF起始前J波幅度的放大，无ST段抬高［12］。

2 ER的概念

ER传统定义为健康个体心电图示QRS波终末J波或顿挫，伴有ST段抬高;但是现阶段，无论是否伴有ST段抬高，都将QRS波终末J波或顿挫称为ER［5］(图1)。人群中ER发生率为1% ～13%。运动员中发生率非常高，特别是竞技性运动员和年轻黑人运动员，据报道ER发生率最高超过40%［13］。短 QT 间期综合征(short QT syndrome，SQTS)人群中ER发生率亦明显升高，Watanabe等［14］对37例SQTS患者、44例无心律失常事件的短QT间期对照人群和185例QT间期正常的对照人群进行研究，比较他们的心电图参数，结果显示ER在SQTS患者中最常见，发生率达65%;短QT间期对照和QT间期正常对照人群的ER发生率分别为30%和10%。Noseworthy等［15］对 Framingham心脏研究(n=3995)和健康2000调查(n=5489)两项大型人群为基础的队列研究进行分析，结果表明普通人群中，ER与临床因素存在强相关性，具有遗传可能性的基础。

图1 早复极示意图

3 ER中ST段抬高的类型及意义

虽然目前并不将重点放在ST段抬高上，但是不同类型ST段抬高的临床意义不同。前瞻注册研究表明，ER可预测长期随访中的心律失常死亡。同样数据再分析显示，快速上升(上斜)型ST段抬高几乎全部见于无不良临床事件的年轻运动员(图2 A1);相反，J波伴水平(平坦或下斜)型ST段抬高临床罕见，与心律失常危险性增加相关(图2 A2)。这些新信息促使我们对特发性VF的病例对照研究采用新的ST段抬高类型标准进行再分析(图2 B1和B2)。Cappato等［16］近期报道了21名运动员发生心脏骤停，除外了已知的心脏疾病或离子通道疾病;与多于300名的健康运动员比较，下侧壁导联QRS波终末J波和(或)顿挫不伴有ST段抬高的情况在心脏骤停运动员中更常见(29%比8%，P=0.007)。但该研究报告的1张示意图中可见健康运动员为上斜型ST段抬高(图2 C1);而心脏骤停运动员心电图示J波伴水平型ST段抬高(图2 C2)。新的报道显示，健康运动员中，99%的ER为上斜型ST段抬高，只有1%为水平型。

图2 两种ST段抬高类型

Tikkanen等［17］对芬兰和美国的年轻健康运动员进行心电图分析，显示ER见于44%(27/62)的芬兰运动员和30%(151/503)的美国运动员;而96%的芬兰运动员和85%的美国运动员在ER后ST段抬高为上斜型。随后对10864名中年普通人群进行心电图分析，显示水平/下斜型ST段抬高者(n=412)心律失常危险增加。下壁导联ER幅度更高(≥0.2 mV)且呈水平/下斜型ST段抬高者，心律失常死亡危险性明显增加。但是，上斜型ST段抬高者，心律失常死亡危险性未增加。

因此，J波伴水平或下斜型ST段抬高应考虑其潜在的致心律失常性，而上斜型ST段抬高常见且属良性改变。

4 ER的临床意义

4.1 ER在社区人群中的临床意义

Tikkanen等［3］对以社区为基础的一般人群进行研究，包括10864例中年人，平均年龄(44±8)岁，分析12导联心电图中ER的发生率及预后的意义。主要研究终点为心原性死亡，次要研究终点为全因死亡和心律失常死亡。平均随访(30±11)年。结果显示，J点抬高≥0.1 mV见于630例(5.8%)，包括下壁导联J点抬高384例(3.5%)和侧壁导联J点抬高 262例(2.4%)，以及二者 J点均抬高 16例(0.1%)。下壁导联J点抬高≥0.1 mV与心原性死亡危险性增加相关(校正 HR 1.28，P=0.03)。36 例(0.3%)下壁导联J点抬高＞0.2 mV者，心原性死亡(校正HR 2.98，P＜0.001)和心律失常死亡(校正 HR 2.92，P=0.01)危险性明显增高。而其他心电图指标，如QTc间期延长(P=0.03)和左心室肥厚(P=0.004)与主要研究终点相关性较弱。该研究表明中年人群标准12导联心电图下壁导联呈ER改变，与心原性死亡危险性增加相关。

4.2 ER在门诊人群中的临床意义

Uberoi等［5］对29281例［87%男性，平均年龄(55±14)岁，13%女性;13%黑人，6%西班牙和葡萄牙人，81%白人及其他］门诊患者进行静息心电图分析，PR间期作为等电位线，QRS波终末ST段抬高≥0.1 mV称为ST段抬高，J波为向上的除极，顿挫为QRS波下行支的传导延迟，中位随访期为7.6年。结果显示，共1995例发生心原性死亡，其中664例(2.3%)为下壁或侧壁ST段抬高，包括185例(0.6%)下壁导联和 479例(1.6%)侧壁导联 ST段抬高，163例(0.6%)下壁+侧壁导联 ST段抬高，以及80例(0.4%)全部导联ST段抬高。对其中4041例心电图进行强化分析，583例(14%)存在J波或顿挫，在ST段抬高者中更常见，与无ST段抬高者比较，差异有统计学意义(61%比13%，P＜0.001)。除外只有下壁导联受累者，ER在年轻、男性、黑人和心动过缓者更常见。校正年龄后ER成分(ST段抬高类型、J波或顿挫)与心原性死亡无统计学意义的相关性。

4.3 ER与冠心病患者的关系

Patel等［18］对植入了植入型体内自动除颤器(ICD)的冠心病患者，以病例对照方式进行研究，60例发生室性心律失常的患者，与年龄和性别相匹配的60例对照进行比较，分析心电图是否存在ER。结果ER在病例组明显多于对照组(32%比8%，P=0.005)，J波在病例组更常见(28%比7%，P=0.008)。ER，特别是下壁导联J波与冠心病患者危及生命的室性心律失常危险性增加相关。该研究表明，以J波为主的ER是冠心病患者室性心律失常的预测因子。

4.4 ER在非洲裔美国人中的临床意义

Perez等［6］对美国退伍军人医院45829例患者，除外住院或急性心肌梗死患者后，共29281例患者进行静息心电图分析，是否存在ST段抬高(QRS波终末抬高＞0.1 mV)，使用多因素分析方法评价种族与ER的相关性，Cox比例风险回归模型评价ER与心原性死亡的相关性。结果13.0%为女性，13.3%为非洲裔美国人，平均年龄55岁，平均随访7.6年，共1995例心原性死亡患者。478例侧壁ST段抬高和185例下壁ST段抬高。校正年龄、性别、心率和冠状动脉疾病后，非洲裔美国人与侧壁或下壁ST段抬高相关(OR 3.1，P=0.0001)。非洲裔以外的美国人，侧壁或下壁ST段抬高与心原性死亡独立相关(HR 1.6，P=0.02);而非洲裔美国人中，ER 与心原性死亡无相关性(HR 0.75，P=0.50)。该研究表明尽管ER在非洲裔美国人中更常见，但并不预测心原性死亡，只是代表一种独特的电生理现象。

4.5 ER与特发性VF的关系

Haïssaguerre等［1］回顾性复习 22 个中心 206例特发性VF致心脏骤停的幸存者，评价ER(QRS波终末J波或顿挫伴ST段抬高)的发生率。对照组为412例性别、年龄、种族和运动状态相匹配且无心脏病者。特发性VF组ER发生率较对照组高(31%比5%，P＜0.001)。全部研究人群中ER在男性更常见，ER者中晕厥更常见，睡眠中发生心脏骤停比例更高。经过(61±50)个月随访，ICD记录反复VF发生率在ER者比例更高(P=0.008)。该研究表明，特发性VF患者ER发生率高，且心电图呈ER的特发性VF患者复发率高于无ER的患者。

5 总结

ER为常见心电图现象，不同人群发生率及临床意义不一样。ER在社区人群与心原性死亡危险增加相关，而门诊人群中ER与心原性死亡无相关，这可能是由于门诊人群中更多合并有基础心脏疾病，其合并的心脏疾病增加了心原性死亡的危险性，减弱了ER对心原性死亡危险的预测价值，因此对于社区、无基础心脏疾病的人群应重视ER的临床意义。同样，非洲裔美国人中ER发生率高，但并不预测心原性死亡，这反映了ER在不同人种中临床意义不同，因此考虑ER临床意义时对不同人种应区别对待。经典ER定义为至少2个相邻或相关导联QRS波终末J波或顿挫伴ST段抬高(≥0.1 mV)。上斜型ST段抬高的ER改变临床常见，与心律失常事件发生无相关性，预后好;水平型或下斜型ST段抬高的ER改变临床罕见，与心律失常事件发生相关，值得临床重视。不同人群中ER临床意义不同，社区人群ER与心律失常事件危险性增加相关;门诊人群ER与心律失常事件无直接相关性;J波为冠心病患者心律失常事件预测因子;非洲裔美国人虽然ER发生率高，但与心律失常猝死无相关性。但是，特发性VF患者中ER发生率明显升高，对发生VF事件的ER患者应高度重视，为临床重点干预人群。

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