绝经期前女性冠心病的临床特点及危险因素分析

沈菲 苏晞 刘成伟 刘心甜 张治平

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)被普遍认为是男性多发的疾病。目前流行病学研究显示，因为激素的保护作用，绝经期前女性CHD的发病率远低于男性，心肌梗死则更为少见，绝经期后则与男性相似［1］。本研究回顾性分析了我院确诊CHD的绝经期前女性的临床和冠状动脉造影(CAG)资料，对此类人群的临床特征、相关危险因素和CAG特征予以归纳描述。探讨绝经期前女性CHD患者的高危因素，以期筛选高危患者并提出预防干预措施。

1 对象和方法

1.1 一般资料

入选我院2007年1月至2010年12月绝经期前女性 CHD患者450例，年龄 33～48岁，平均(42.2±4.5)岁;同时抽取同期400例因胸痛、胸闷疑诊CHD，但通过CAG除外CHD的患者作为对照，年龄31～49岁，平均(41.9±3.4)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集 危险因素包括已知的原发性高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和早期CHD家族史、高血压家族史、糖尿病家族史等。应用全自动生化分析仪测定患者入院时的常规生化指标，包括血糖、总胆固醇、三酰甘油，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等。计算患者的体质指数［BMI=体质量(kg)/身高(m2)］。

1.2.2 诊断标准及相关定义 高血压的诊断标准参照2004年发表的高血压防治指南［2］。糖尿病的诊断标准参照1998年美国糖尿病学会(ADA)制定的糖尿病诊断标准［1］。早期CHD家族史:一级亲属如父亲55岁、母亲65岁以前患CHD者则认为有CHD家族史，并得到其另外2名亲属的确认［3］。CHD危险因素家族史:一级亲属有高血压、糖尿病病史［3］。吸烟史:吸烟2年以上，至少5支/d。

CAG诊断依据:CAG显示冠状动脉管腔狭窄≥50%者为CHD，冠状动脉正常或狭窄＜50%者除外CHD。病变累及左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉中的2支以上者，定义为三支病变。

1.2.3 随访 所有患者接受1年的电话随访，如有不适，及时到院随访。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 临床特征

450例CHD患者中，114例(25.3%)为急性心肌梗死(AMI)起病，其余为不稳定型心绞痛及稳定型心绞痛。而114例AMI患者，平均年龄(44.0±19.5)岁，其中80例(70.2%)为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，34例(29.8%)为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。梗死部位包括前壁40例，前间壁8例，下壁14例，下后壁14例，下壁合并右心室4例。还有2例患者合并系统性红斑狼疮。

CHD组与对照组比较，两组患者的年龄、BMI差异均无统计学意义(均为P＞0.05);而CHD组患者高血压、糖尿病、吸烟和高血压家族史、糖尿病家族史、早期CHD家族史的比例均高于对照组(均为P＜0.05)。两组患者的血脂水平(包括总胆固醇、三酰甘油、LDL-C和HDL-C)差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 影像学特征

CAG显示，CHD组患者单支病变209例，双支病变142例，三支病变83例，其中累及左主干的共45例。确诊AMI的114例患者中未见冠状动脉管腔狭窄≥50%者16例(14.0%)。心脏超声显示，左心扩大47例，有室壁瘤者17例。

对照组患者中，冠状动脉肌桥237例，冠状动脉粥样硬化但狭窄程度＜50%者87例，冠状动脉正常者76例。心脏超声提示左心扩大者7例。

2.3 治疗方案及预后

114例AMI患者中，76例行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，7例患者行冠状动脉旁路移植术(CABG)。随访结果:9例患者有充血性心力衰竭症状;8例出院后仍有间断劳力性胸痛，药物可控制;另有13例患者于外院行再血管化治疗。其余恢复良好。

表1 两组患者临床特征比较

336例心绞痛患者中，233例行 PCI，42例行CABG。随访结果:1例患者行PCI术3个月后在家中猝死，1例患者PCI术5个月后脑出血死亡，16例患者PCI术后仍有心绞痛，药物可控制;61例未行再血管化治疗的患者中8例仍间断发作心绞痛，药物可控制;33例于外院行再血管化治疗。其余恢复良好。

400例对照组患者，145例予CHD一级预防。随访结果:1年内有9例患者再次因胸闷、胸痛入院，考虑患者胸闷、胸痛有其他因素参与，未行CAG检查，给予药物对症治疗后好转出院。

2.4 Logistic多因素回归分析

绝经期前女性，以对照组为参照，对CHD患者进行危险因素 Logistic多元回归分析显示，早期CHD家族史及高血压是绝经期前女性CHD患者的独立危险因素，糖尿病、吸烟史、高血压家族史及糖尿病家族史可能参与绝经期前女性CHD的发生(表2)。

表2 绝经期前女性CHD患者多因素Logistic回归分析

3 讨论

女性绝经期前由于雌激素的保护，CHD的发病率远低于男性，易被忽视，但是其中确有一部分存在严重的冠状动脉病变［4］。在既往的众多研究中，高血压、糖尿病、血脂异常、家族史、肥胖为最常见的CHD高危因素［5］。而本研究发现，在绝经期前女性CHD患者中，高血压及早期CHD家族史是其独立危险因素，同时提示遗传因素在此类患者中作用较大。

研究表明，原发性高血压在年轻女性中虽少见，但其是最强的致动脉粥样硬化因子之一。本研究中绝经期前女性CHD患者中高血压患者占52.4%，CAG表现为双支以上病变的患者中71.2%有高血压，且多因素回归分析显示高血压是独立危险因素(P＜0.05)，提示高血压可能是绝经期前女性患CHD的重要危险因素。发生原因可能与高血压致内皮损伤，引发动脉粥样硬化，并加速动脉粥样硬化的进程相关［6］。评价女性缺血症状(women's ischemia syndrome，WISE)研究显示，收缩压是绝经前而不是绝经后女性患CHD的高危因素，绝经期前女性收缩压及脉压增高具有更高罹患心血管疾病的风险［7］。

到目前为止，控制胆固醇水平被认为在CHD的一级、二级预防中起着关键作用，降低胆固醇水平可以抑制甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展，减少CHD事件。与绝经后女性不同的是，绝经前女性大部分有较理想的血脂水平，这与Akosah等［8］的研究结果是基本一致的。本研究亦显示，两组人群的血脂水平差异无统计学意义，绝经期前女性有理想的血脂水平仍然可能发生严重的心血管病事件，提示存在血脂外因素参与CHD的发生，以血脂水平作为CHD的主要预测因子也许会遗漏很大一部分的高危患者。

本研究心肌梗死患者中，有16例CAG大致正常的患者，对于CAG未见大于50%狭窄病变的患者，其心肌梗死的机制可能包括不稳定斑块破裂引起的血栓形成、冠状动脉痉挛、内皮功能不良等［9］。若用冠状动脉血管内超声检查可发现，有些动脉粥样硬化斑块虽未造成很严重的血管狭窄，却是可能破裂造成心血管事件的不稳定斑块;即使CAG表现完全正常。也可能存在早期动脉粥样硬化，造成冠状动脉痉挛和内皮功能不良，引发缺血性事件。

近年来，关于雌激素和CHD的关系研究较多。大量研究结果表明，雌激素不仅是一种性激素，还在动脉粥样硬化和CHD的发生发展过程中起着重要作用［10］，雌激素引起的血脂改变是雌激素抗动脉粥样硬化的主要机制。对于这部分患CHD的绝经前女性，为什么雌激素不能发挥其心血管的保护作用呢，是这部分患者的雌激素水平低?又或有其他原因?仍然是我们需进一步研究的方向。有研究提示，过度的炎症反应、雌激素受体缺乏和基因突变，都可能成为影响雌激素保护作用的潜在因素［11-12］。很多学者也提出，筛查绝经期前且存在CHD高危因素的女性雌激素水平，如降低，可采取雌激素替代治疗(HRT)。但同时也有研究发现，尽管HRT有益于血脂、血糖和胰岛素水平的调节，但同时也升高了高敏C反应蛋白的水平，后者由于其明确的炎症因子地位，已被证明是CHD的独立预测因子。目前不认为HRT能保护女性免于发生CHD，或降低CHD的病死率，其对CHD的益处无法证明，且可能有害，因此不推荐单纯为预防CHD而开始HRT［13］。

与部分研究报道的年轻患者CHD多为单支简单病变略有不同，本研究CAG情况显示，绝经前女性CHD患者中，单支病变占46.4%，双支病变占31.6%，三支病变占 18.4%，其中累及左主干9.5%。由此可见，绝经前女性CHD患者中不乏多支血管病变的病例，而且这些位于左主干和前降支近端的亦不在少数。众所周知，左主干和前降支近端病变是严重心绞痛、心肌梗死后心力衰竭、猝死的强预测指标，所以绝经前女性患CHD需引起我们的高度重视。特别是临床可见很多女性患者表现为不典型心绞痛症状，可能与女性痛觉传导、痛觉耐受及精神心理因素的影响相关［14］。所以对于绝经前女性的相关主诉临床医生应给予高度重视。

综上所述，绝经前女性CHD患者多有理想的血脂水平，遗传因素在此类患者病因上起作用较大，其中高血压是重要的危险因素;同时仍然要积极控制传统的危险因素(如糖尿病、吸烟等)，预防和干预动脉粥样硬化。年轻女性CHD亦有很多为严重冠状动脉病变，因此我们需提高对绝经期前女性CHD高危人群的警惕性，对其出现的胸部不适需高度重视、详细评估、检查。同时筛选高危患者并提出预防干预措施成为一个值得研究的课题，除HRT外是否有更好的干预措施，如基因治疗等。本研究的不足之处是例数较少，为回顾性研究，没有提供某些特殊的危险因素(如雌激素水平)，这和研究对象的特殊性及本院的标本检验范围有关。

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