比索洛尔治疗老年慢性心力衰竭临床疗效观察

2012-10-20北京市第二医院100031孟文超

首都食品与医药 2012年24期

北京市第二医院（100031）孟文超

慢性心力衰竭（CHF）是备受关注的全球公共卫生问题。国内心力衰竭流行病学调查结果显示：年龄＞60岁的老年慢性心衰患者占50%以上，且80%的住院心衰患者＞60岁[1]。近年来对CHF的发病机制有了进一步认识，其治疗重点也从传统的针对血流动力学的治疗转变为对神经内分泌治疗模式。正因对心衰治疗观念的转变，β受体阻滞剂也从心衰的禁忌转变为长期治疗中不可缺少的药物，且经过大规模临床研究证实，其可显著延缓CHF的病变进展，从而确立了β受体阻滞剂在CHF治疗中的地位[2]。但在老年人心衰的治疗中，由于β受体阻滞剂对心脏的负性肌力作用在上世纪末仍存在争议，故在临床上对β受体阻滞剂应用仍显过于谨慎，主要担心用量较大时可致心衰加重。比索洛尔是高选择性的β1肾上腺素能受体阻滞剂，本文旨在观察比索洛尔对老年慢性心力衰竭的临床疗效及安全性，以期为β受体阻滞剂治疗老年慢性心力衰竭的临床用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月～2012年1月在我院就诊的老年慢性心力衰竭患者80例，根据病史、症状、体征、X线、心电图和超声心动图确诊为CHF。其中男性47例，女性33例；平均年龄73.4±8.7岁；病程3个月～5年。依据纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级43例，Ⅲ级32例，Ⅳ级5例。所有患者均根据2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南[3]并符合以下标准：①年龄≥60岁；②均有慢性心力衰竭的临床表现；③经超声心动图证实心脏肥大或扩大，左室射血分数≤40%。排除条件：①严重心律失常，如心房纤颤、房室传导阻滞；②心动过缓（心率＜60次/分）；③收缩压＜90mmHg；④肺源性心脏病、风湿性心脏病及肥厚性心肌病；⑤慢性支气管痉挛性疾病；⑥严重肝、肾功能不全者。

1.2方法患者在常规治疗心衰药物（包括血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄、血管扩张剂等）基础上，若仍有心悸、胸闷等症状不能缓解时，开始加用比索洛尔口服。对于心功能Ⅱ～Ⅲ级者，起始量为2.5mg；对于心功能Ⅳ级者，起始量为1.25mg。观察用药疗效，耐受较好则1～2周增加剂量1次，每次剂量增倍，直至清晨静息心率55～60次/分（不低于55次/分），收缩压不低于90mmHg时应用此剂量长期维持治疗。治疗过程中有恶化倾向者则停加药量或适当减量，症状稳定后再逐渐增加。

1.3观察指标观察比索洛尔使用前、使用4周后、6个月后患者症状、体征、心率、血压、心功能分级及心脏超声指数的改变，据此判断治疗前后心功能改善情况。

1.4统计学分析采用SPSS17.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后结果采用t检验，治疗有效率采用χ2检验，组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1用药情况及安全性 80例CHF患者中发生低血压5例，窦性心动过缓4例，在加量过程中CHF症状加重3例。经及时减量及调整常规抗CHF药物治疗后，均得到明显改善。80例CHF患者用药剂量为7.5～10mg/d，均达到了目标心率（55～60次/分）。

2.2临床疗效治疗6个月后患者心功能有明显改善，见附表1。

2.3治疗前后血流动力学指标的变化加用比索洛尔治疗6个月后，血流动力学各指标较治疗前明显改善，提示加用比索洛尔治疗后疗效显著优于治疗前，见附表2。

2.4对心率、血压的影响加用比索洛尔治疗后，心率、血压均较治疗前有显著改善。①治疗4周后与治疗前HR、SBP、DBP比较，P＜0.05；②治疗6个月后与治疗前比较，P＜0.05；③治疗6个月后与治疗4周后比较，P＜0.05，见附表3。

3 讨论

自1975年首次报道关于β受体阻滞剂应用的基础及临床研究至今，β受体阻滞剂经历了以其负性肌力作用而被禁用于心力衰竭到目前因其具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”而成为治疗慢性心力衰竭的三大基石之一[4]。且多个临床试验不仅证明了心衰患者可耐受β受体阻滞剂，也证明了其在轻、中、重度心衰患者中均能明显缓解症状，改善生活质量，降低病死率[5]。

研究证实，CHF发生、发展的机制是由于心脏长期超负荷、神经内分泌和细胞因子过度激活，因此，治疗的关键在于阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，从而缓解症状。比索洛尔是高选择性β1受体阻滞剂，它无内源性拟交感作用，对支气管和血管平滑肌β1受体有高亲和力，具有膜稳定性及水脂溶性的特点，可通过肝、肾双途径排泄，通过抑制儿茶酚胺释放，减慢心率，降低心肌耗氧，并延长舒张期心肌灌注时间，同时上调β受体数量，恢复β受体刺激的敏感性，增加心肌收缩力，改善症状。已被指南推荐为治疗普通人群心力衰竭的基础用药。但老年患者因其对药物代谢及其反应性、耐受性不同于普通人群，对如何选择用药剂量及安全性目前缺少统一认识。本研究结果显示：①在常规药物治疗基础上加用比索洛尔治疗，4周后发现血流动力学及心功能的改善情况优于常规治疗。6个月后血流动力学及心功能的改善情况较治疗4周后进一步明显改善。因此，说明比索洛尔对心功能及逆转心室重构优于常规治疗，且应连续应用4周以上才能发挥最佳疗效。②因考虑到老年人有窦房结功能下降，β受体数目减少，肝肾功能下降，血药浓度下降缓慢等因素，本研究采用小剂量开始，根据个人情况缓慢加至最大耐受剂量。本研究发现比索洛尔的治疗量相差较大，应个体化用药，平均日用量为7.5～10mg，推荐剂量为10mg/d。对于心功能Ⅳ级者，应从极低剂量使用，若出现血压低、心率慢时，应及时减量。③治疗80例老年CHF患者，均取得良好疗效，且用药过程中未出现肝肾功能不全等不良反应。